Załącznik I

„ZAŁĄCZNIK I

Ujednolicony formularz wniosku

WNIOSEK O PRZYZNANIE WIZY SCHENGEN

Niniejszy formularz jest bezpłatny

(1) Członkowie rodzin obywateli UE, EOG lub CH nie wypełniają rubryk nr 21, 22, 30, 31 i 32 (oznaczonych symbolem *).

Wpisy do rubryk 1–3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.

1. Nazwisko:

WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU URZĘDOWEGO

Data złożenia wniosku:

Numer wniosku:

2. Nazwisko nadane przy urodzeniu (wcześniej używane nazwisko(-ka)):

3. Imię (imiona):

4. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

5. Miejsce urodzenia:

6. Państwo urodzenia:

7. Aktualne obywatelstwo:

Obywatelstwo w chwili urodzenia (jeżeli inne):

Inne obywatelstwa:

Wniosek złożono:

☐

w ambasadzie/ konsulacie

☐

u usługodawcy

☐

u pośredniczącego podmiotu komercyjnego

8. Płeć:

☐ mężczyzna ☐ kobieta

9. Stan cywilny:

☐ kawaler/panna ☐ żonaty/zamężna ☐ w zarejestrowanym związku partnerskim ☐ w separacji ☐ rozwiedziony/a ☐ wdowiec/wdowa ☐ inny (proszę określić):

☐

na granicy (nazwa):

…

…

☐

inne:

10. Osoba sprawująca władzę rodzicielską (w przypadku małoletnich)/opiekun prawny (nazwisko, imię, adres, jeżeli jest inny niż adres wnioskodawcy, numer telefonu, adres poczty elektronicznej i obywatelstwo):

Wniosek przyjęty przez:

11. Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy):

Dokumenty uzupełniające:

☐

dokument podróży

☐

środki utrzymania

☐

zaproszenie

12. Rodzaj dokumentu podróży:

☐ paszport zwykły ☐ paszport dyplomatyczny ☐ paszport służbowy ☐ paszport urzędowy ☐ paszport specjalny

☐ Inny dokument podróży (proszę określić):

13. Numer dokumentu:

14. Data wystawienia:

15. Ważny do:

16. Wystawiony przez (nazwa państwa):

☐

podróżne ubezpieczenie medyczne

☐

środek transportu

☐

inne:

Decyzja o wizie:

☐

odmowa

☐

przyznano wizę:

☐

A

☐

C

☐

o ograniczone ważności terytorialnej

☐

okres ważności:

Od:

Do:

17. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub CH (jeżeli dotyczy)

Nazwisko:

Imię (imiona):

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

Obywatelstwo:

Numer dokumentu podróży lub dowodu tożsamości:

18. Pokrewieństwo z obywatelem UE, EOG lub CH (jeżeli dotyczy):

☐ małżonek ☐ dziecko ☐ wnuk ☐ wstępny pozostający na utrzymaniu

☐ zarejestrowany związek partnerski ☐ inne:

19. Adres zamieszkania oraz adres poczty elektronicznej wnioskodawcy:

Nr telefonu:

20. Zamieszkanie w państwie innym niż państwo aktualnego obywatelstwa:

☐ nie

☐ tak. Dokument pobytowy lub dokument równoważny … nr … ważny do …

*21.

Wykonywany zawód:

Liczba wjazdów:

☐ 1 ☐ 2 ☐ wielokrotny

Liczba dni:

* 22.

Nazwa, adres i numer telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów i studentów – nazwa placówki edukacyjnej:

23. Cel(-e) podróży:

☐ turystyka ☐ sprawy służbowe ☐ wizyta u rodziny lub przyjaciół ☐ kultura ☐ sport ☐ wizyta urzędowa ☐ względy zdrowotne ☐ nauka ☐ tranzyt lotniczy ☐ inny (proszę określić):

24. Dodatkowe informacje dotyczące celu pobytu:

25. Państwo członkowskie będące głównym miejscem docelowym (i inne państwa członkowskie będące celami podróży – jeżeli dotyczy):

26. Państwo członkowskie, do którego następuje pierwszy wjazd:

27. Liczba wjazdów, o którą się występuje:

☐ pojedynczy wjazd ☐ dwa wjazdy ☐ wielokrotny wjazd

Planowana data przyjazdu do strefy Schengen(w ramach pierwszego planowanego pobytu):

Planowana data wyjazdu ze strefy Schengen (po zakończeniu pierwszego planowanego pobytu):

28. Odciski palców zostały pobrane przy rozpatrywaniu wcześniejszego wniosku o wizę Schengen: ☐ nie ☐ tak.

Data (jeżeli jest znana) … Numer naklejki wizowej (jeżeli jest znany) …

29. Zezwolenie na wjazd do państwa docelowego (jeżeli dotyczy):

Wydane przez … ważne od … do …

* 30.

Nazwisko i imię osoby (osób) zapraszającej(-ych) z państwa (państw) członkowskiego (członkowskich). Jeżeli nie dotyczy, nazwa hotelu(-li) lub tymczasowy(-we) adres(-y) w państwie(-wach) członkowskim (członkowskich):

Adres i adres poczty elektronicznej osoby(osób) zapraszającej(-ych)/hotelu(-i)/adres(-y) tymczasowy(-we):

Nr telefonu:

*31.

Nazwa i adres zapraszającego przedsiębiorstwa/zapraszającej organizacji:

Nazwisko i imię, adres, nr telefonu, i adres poczty elektronicznej osoby kontaktowej w przedsiębiorstwie/organizacji:

Nr telefonu przedsiębiorstwa/organizacji:

*32.

Koszty podróży i utrzymania wnioskodawcy w czasie pobytu pokrywa:

☐

wnioskodawca

Środki utrzymania:

☐

środki pieniężne

☐

czeki podróżne

☐

karta kredytowa

☐

opłacone z góry zakwaterowanie

☐

opłacony z góry transport

☐

inne (proszę określić):

☐

osoba pokrywająca koszty pobytu (osoba udzielająca gościny, przedsiębiorstwo, organizacja), proszę określić:

… ☐ określony w polu 30 lub 31

… ☐ inny (proszę określić):

Środki utrzymania:

☐

środki pieniężne

☐

zapewnione zakwaterowanie

☐

pokryte wszystkie koszty podczas pobytu

☐

opłacony z góry transport

☐

inne (proszę określić):

Jestem świadomy(-a), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata wizowa nie podlega zwrotowi.

Dotyczy ubiegania się o wizę wielokrotnego wjazdu:

Jestem świadomy(-a), że w czasie pierwszego pobytu i kolejnych wizyt na terytorium państw członkowskich konieczne jest posiadanie odpowiedniego podróżnego ubezpieczenia medycznego.

Znam i akceptuję poniższe warunki: pobranie danych określonych w niniejszym formularzu wniosku, zrobienie zdjęcia oraz, w stosownych przypadkach, pobranie odcisków palców są konieczne do celów rozpatrzenia wniosku; wszelkie dane osobowe dotyczące mojej osoby, zawarte w formularzu wniosku, wraz z moimi odciskami palców i moim zdjęciem zostaną przedłożone właściwym organom państw członkowskich i będą przez nie przetwarzane w celu podjęcia decyzji w sprawie mojego wniosku.

Dane te oraz dane dotyczące decyzji w sprawie mojego wniosku lub decyzji o unieważnieniu wydanej wizy, jej cofnięciu lub przedłużeniu okresu jej ważności zostaną wprowadzone do systemu informacji wizowej VIS, będą w nim przechowywane maksymalnie przez okres pięciu lat i będą w tym okresie udostępniane organom wizowym i organom właściwym do dokonywania kontroli wizowej na granicach zewnętrznych i na terytorium państw członkowskich oraz organom imigracyjnym i azylowym w państwach członkowskich, by zweryfikowały, czy spełnione są warunki legalnego wjazdu, pobytu i zamieszkania na terytorium państw członkowskich, by stwierdziły, które osoby nie spełniają tych warunków lub przestały je spełniać oraz by rozpatrzyły wniosek azylowy i określiły organ odpowiedzialny za jego rozpatrzenie. Dane te będą pod określonymi warunkami udostępniane także wyznaczonym organom państw członkowskich i Europolowi do celów zapobiegania przestępstwom terrorystycznym i innym poważnym przestępstwom oraz do celów ich wykrywania i prowadzenia w ich sprawie postępowań przygotowawczych. Organem odpowiedzialnym w państwie członkowskim za przetwarzanie tych danych jest: [(…)].

Jestem świadomy(-a), że mam prawo uzyskać w każdym państwie członkowskim informację o danych dotyczących mojej osoby przechowywanych w systemie VIS oraz informację o państwie członkowskim, które te dane przekazało, oraz żądać, by dane dotyczące mojej osoby zostały poprawione – jeżeli są nieprawidłowe lub usunięte – jeżeli były przetwarzane niezgodnie z prawem. Na moje wyraźne żądanie organ rozpatrujący mój wniosek powiadomi mnie o tym, w jaki sposób mogę skorzystać z prawa do sprawdzenia danych osobowych dotyczących mojej osoby i wystąpić o ich poprawienie lub usunięcie, oraz powiadomi mnie o odnośnych środkach ochrony prawnej zgodnie z prawem krajowym danego państwa członkowskiego. Skargi dotyczące ochrony danych osobowych będą rozpatrywane przez krajowy organ nadzorczy tego państwa członkowskiego [dane kontaktowe: …].

Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie podane przeze mnie informacje szczegółowe są prawidłowe i kompletne. Jestem świadomy(-a), że podanie nieprawdziwych informacji spowoduje odmowne rozpatrzenie mojego wniosku lub unieważnienie przyznanej wizy i może również podlegać odpowiedzialności karnej zgodnie z prawem państwa członkowskiego, które rozpatruje wniosek.

Zobowiązuję się opuścić terytorium państw członkowskich przed upływem terminu ważności wizy, jeżeli zostanie mi ona przyznana. Poinformowano mnie o tym, że posiadanie wizy jest tylko jednym z warunków wjazdu na europejskie terytorium państw członkowskich. Sam fakt przyznania mi wizy nie oznacza, że będę mieć prawo do odszkodowania w przypadku niespełnienia stosownych warunków określonych w przepisach art. 6 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 2016/399 (kodeks graniczny Schengen), wskutek czego nie uzyskam zezwolenia na wjazd. To, czy warunki wjazdu są spełnione, zostanie ponownie sprawdzone w momencie wjazdu na europejskie terytorium państw członkowskich.

Data i miejsce:

Podpis:

(w stosownych przypadkach podpis osoby sprawującej władzę rodzicielską/opiekuna prawnego):

”.

(1) Logo nie jest wymagane w przypadku Norwegii, Islandii, Liechtensteinu i Szwajcarii.