Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczące doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (wersja przekształcona)

Załącznik I

W mocy

FORMULARZ A

WNIOSEK O DORĘCZENIE DOKUMENTÓW

(art. 8 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (1))

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

1. JEDNOSTKA PRZEKAZUJĄCA

1.1.

Nazwa:

1.2.

Adres:

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

1.2.3.

Państwo:

1.3.

Tel.

1.4.

Faks (

)

1.5.

E-mail:

2. JEDNOSTKA PRZYJMUJĄCA

2.1.

Nazwa:

2.2.

Adres:

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

2.2.3.

Państwo:

2.3.

Tel.

2.4.

Faks (2)

2.5.

E-mail:

3. WNIOSKODAWCA(-Y) (

)

3.1.

Imię i nazwisko/nazwa:

3.2.

Adres:

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

3.2.3.

Państwo:

3.3.

Tel. (2)

3.4.

Faks (2)

3.5.

E-mail (2) :

4. ADRESAT

4.1.

Imię i nazwisko/nazwa:

4.1.1.

Data urodzenia, jeżeli jest znana:

4.2.

Adres:

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

4.2.3.

Państwo:

4.3.

Tel. (2)

4.4.

Faks (2)

4.5.

E-mail (2) :

4.6.

Numer ewidencyjny/numer ubezpieczenia społecznego/numer identyfikacyjny podmiotu/lub odpowiednik (2) :

4.7.

Wszelkie dodatkowe informacje dotyczące adresata (2) :

5. SPOSÓB DORĘCZENIA

5.1.

Zgodnie z prawem wezwanego państwa członkowskiego□

5.2.

W następujący szczególny sposób□

5.2.1.

Jeżeli sposób ten nie jest zgodny z prawem wezwanego państwa członkowskiego, dokument(-y) należy doręczyć zgodnie z prawem tego państwa członkowskiego:

5.2.1.1.

tak□

5.2.1.2.

nie□

6. DOKUMENT, KTÓRY MA ZOSTAĆ DORĘCZONY

6.1.

Rodzaj dokumentu:

6.1.1.

sądowy□

6.1.1.1.

pozew□

6.1.1.2.

orzeczenie/wyrok□

6.1.1.3.

środek odwoławczy□

6.1.1.4.

inny (proszę określić):

6.1.2.

pozasądowy□

6.2.

Data lub termin, po upływie których doręczenie nie jest już konieczne (2) :

(dzień) (miesiąc) (rok)

6.3.

Język dokumentu:

6.3.1.

oryginał BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV □, inny język □ (proszę określić)

6.3.2.

tłumaczenie (2) BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV □, inny język □ (proszę określić)

6.4.

Liczba załączników:

7. JĘZYK, W KTÓRYM ADRESAT MA ZOSTAĆ POINFORMOWANY O PRAWIE DO ODMOWY PRZYJĘCIA DOKUMENTU

Do celów art. 12 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784 proszę wskazać, w którym z następujących języków – poza językiem wezwanego państwa członkowskiego – ma zostać przekazana ta informacja:

7.1.

Język urzędowy lub jeden z języków urzędowych państwa członkowskiego, z którego pochodzi dokument (

): BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV□

7.2.

Język urzędowy innego państwa członkowskiego, który adresat może rozumieć: BG □, ES □, CS □, DE □, ET □, EL □, EN □, FR □, GA □, HR □, IT □, LV □, LT □, HU □, MT □, NL □, PL □, PT □, RO □, SK □, SL □, FI □, SV□

8. EGZEMPLARZ DOKUMENTU DO ZWROTU WRAZ Z POŚWIADCZENIEM DORĘCZENIA (art. 5 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2020/1784)

8.1.

Tak (w takim przypadku dokument, który ma zostać doręczony, należy przesłać w dwóch egzemplarzach)□

8.2.

Nie□

9. POWODY, DLA KTÓRYCH DOKUMENTU NIE MOŻNA PRZEKAZAĆ ZA POŚREDNICTWEM ZDECENTRALIZOWANEGO SYSTEMU INFORMATYCZNEGO (art. 5 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2020/1784) (

)

Przekazanie w postaci elektronicznej nie było możliwe z powodu:

□

zakłócenia działania zdecentralizowanego systemu informatycznego

□

wyjątkowych okoliczności

1. Zgodnie z art. 11 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784 należy podejmować wszelkie niezbędne działania, by doręczenia dokumentu dokonano jak najszybciej, nie później jednak niż w terminie miesiąca od jego wpływu. Jeżeli dokonanie doręczenia dokumentu w terminie miesiąca od jego wpływu nie było możliwe, należy o tym powiadomić jednostkę przekazującą, zaznaczając ten fakt w punkcie 2 poświadczenia doręczenia lub poświadczenia o niemożności doręczenia dokumentu.

2. W przypadku gdy wniosek o doręczenie nie może zostać zrealizowany na podstawie przekazanych informacji lub dokumentów, należy, zgodnie z art. 10 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784, skontaktować się przy użyciu formularza E zawartego w załączniku I do rozporządzenia (UE) 2020/1784 z jednostką przekazującą w celu uzyskania brakujących informacji lub dokumentów.

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ B (

)

WNIOSEK O USTALENIE ADRESU OSOBY, KTÓREJ MA ZOSTAĆ DORĘCZONY DOKUMENT

(art. 7 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (1)) (2)

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

(2) Formularz ten ma zastosowanie wyłącznie do państw członkowskich, które zapewniają pomoc zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) 2020/1784.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

1. JEDNOSTKA PRZEKAZUJĄCA

1.1.

Nazwa:

1.2.

Adres:

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

1.2.3.

Państwo:

1.3.

Tel. (

)

1.4.

Faks (7)

1.5.

E-mail:

2. ORGAN, DO KTÓREGO KIEROWANY JEST WNIOSEK

2.1.

Nazwa:

2.2.

Adres:

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

2.2.3.

Państwo:

2.3.

Tel. (7)

2.4.

Faks (7)

2.5.

E-mail:

3. ADRESAT

3.1.

Imię i nazwisko/nazwa:

3.2.

Ostatni znany adres:

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

3.2.3.

Państwo:

3.3.

Znane dane osobowe adresata (jeżeli jest osobą fizyczną), jeżeli są dostępne:

3.3.1.

Nazwisko rodowe:

3.3.2.

Inne znane nazwiska:

3.3.3.

Data i miejsce urodzenia:

3.3.4.

Numer ewidencyjny/numer ubezpieczenia społecznego/lub odpowiednik:

3.3.5.

Nazwisko rodowe matki lub ojca:

3.3.6.

Dodatkowe informacje:

3.4.

Znane dane dotyczące adresata (jeżeli jest osobą prawną), jeżeli są dostępne:

3.4.1.

Numer rejestrowy lub odpowiednik:

3.4.2.

Imiona i nazwiska członków zarządu/przedstawiciela:

3.5.

Tel. (7)

3.6.

Faks (7)

3.7.

E-mail (7) :

3.8.

Dodatkowe informacje, jeżeli są dostępne:

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ C (

)

ODPOWIEDŹ NA WNIOSEK O USTALENIE ADRESU OSOBY, KTÓREJ MA ZOSTAĆ DORĘCZONY DOKUMENT

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

(2) Formularz ten ma zastosowanie wyłącznie do państw członkowskich, które zapewniają pomoc zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) 2020/1784.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny organu, do którego kierowany jest wniosek:

1. ADRESAT

1.1.

Imię i nazwisko/nazwa:

1.2.

Znany adres:

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

1.2.3.

Państwo:

1.3.

Nie udało się ustalić adresu□

1.4.

Dodatkowe informacje:

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ D

POTWIERDZENIE ODBIORU

(art. 10 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (1))

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

Niniejsze potwierdzenie odbioru powinno zostać przesłane za pośrednictwem zdecentralizowanego systemu informatycznego lub w inny sposób jak najszybciej po wpływie dokumentu, nie później jednak niż w terminie siedmiu dni od jego wpływu (1).

(1) Obowiązek przesłania potwierdzenia za pośrednictwem zdecentralizowanego systemu informatycznego ma zastosowanie dopiero od dnia rozpoczęcia stosowania zdecentralizowanego systemu informatycznego zgodnie z art. 37 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny jednostki przyjmującej:

Adresat:

1. DATA ODBIORU:

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ E

WNIOSEK O INFORMACJE LUB DOKUMENTY UZUPEŁNIAJĄCE W CELU DORĘCZENIA DOKUMENTÓW

(art. 10 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (1))

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny jednostki przyjmującej:

Adresat:

1. Wniosek będzie mógł zostać wykonany dopiero wtedy, gdy zostaną dostarczone następujące informacje uzupełniające:

1.1.

Imię i nazwisko/nazwa adresata (

1.2.

Data urodzenia (9) :

1.3.

Numer ewidencyjny/numer ubezpieczenia społecznego/numer identyfikacyjny podmiotu/lub odpowiednik (9) :

1.4.

Inne (proszę określić):

2. Wniosek będzie mógł zostać wykonany dopiero wtedy, gdy zostaną dostarczone następujące dokumenty:

2.1.

Dokumenty, które mają zostać doręczone (9) :

2.2.

Dowód zapłaty (9) :

2.3.

Inne (proszę określić):

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ F

ZAWIADOMIENIE O ZWROCIE WNIOSKU I DOKUMENTU

(art. 10 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (1))

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

Wniosek i dokument należy zwrócić za potwierdzeniem odbioru.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny jednostki przyjmującej:

Adresat:

1. POWÓD ZWROTU:

1.1.

Wniosek w sposób oczywisty nie wchodzi w zakres stosowania rozporządzenia:

1.1.1.

adres nieznany□

1.1.2.

sprawa nie jest sprawą cywilną ani handlową□

1.1.3.

wniosek nie dotyczy doręczenia dokumentu z jednego państwa członkowskiego do drugiego państwa członkowskiego□

1.1.4.

inne (proszę określić):

1.2.

Doręczenie jest niemożliwe, ponieważ nie spełniono warunków formalnych:□

1.2.1.

dokument jest nieczytelny□

1.2.2.

formularza nie wypełniono we właściwym języku□

1.2.3.

inne (proszę określić):

1.3.

Sposób doręczenia nie jest zgodny z prawem wezwanego państwa członkowskiego (art. 11 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2020/1784)□

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ G

ZAWIADOMIENIE O PRZEKAZANIU WNIOSKU I DOKUMENTU WŁAŚCIWEJ JEDNOSTCE PRZYJMUJĄCEJ

(art. 10 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (1))

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

Wniosek i dokument zostały przekazane następującej jednostce przyjmującej, która ma właściwość miejscową do jego doręczenia:

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny jednostki przyjmującej:

Adresat:

1. WŁAŚCIWA JEDNOSTKA PRZYJMUJĄCA

1.1.

Nazwa:

1.2.

Adres:

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

1.2.3.

Państwo:

1.3.

Tel.

1.4.

Faks (

)

1.5.

E-mail:

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ H

POTWIERDZENIE ODBIORU PRZESYŁANE JEDNOSTCE PRZEKAZUJĄCEJ PRZEZ WŁAŚCIWĄ JEDNOSTKĘ PRZYJMUJĄCĄ, KTÓRA JEST WŁAŚCIWA MIEJSCOWO

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

(1) Obowiązek przesyłania potwierdzenia za pośrednictwem zdecentralizowanego systemu informatycznego ma zastosowanie dopiero od dnia rozpoczęcia stosowania zdecentralizowanego systemu informatycznego zgodnie z art. 37 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny jednostki przyjmującej:

Adresat:

DATA ODBIORU:

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ I (

)

WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI NA TEMAT DORĘCZENIA LUB NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA DOKUMENTÓW

(art. 11 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (1))

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

Doręczenia dokonuje się jak najszybciej. Jeżeli dokonanie doręczenia nie było możliwe w terminie miesiąca od wpływu dokumentu, jednostka przyjmująca informuje o tym jednostkę przekazującą.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny jednostki przyjmującej (jeżeli jest dostępny):

1. WNIOSEK ZOSTAŁ WYSŁANY, ALE NIE OTRZYMANO INFORMACJI NA TEMAT DORĘCZENIA LUB NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA

1.1.

Wysłanie wniosku□

data …

1.2.

Otrzymano potwierdzenie odbioru□

data …

1.3.

Otrzymano dodatkowe informacje□

2. JEDNOSTKA PRZEKAZUJĄCA

2.1.

Nazwa:

Punkty 2.2–2.6 są nieobowiązkowe, jeżeli załączono kopię wniosku o doręczenie dokumentów:

2.2.

Adres:

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

2.3.

Państwo:

2.4.

Tel.

2.5.

Faks (

)

2.6.

E-mail:

3. JEDNOSTKA PRZYJMUJĄCA

3.1.

Nazwa:

Poniższe punkty są nieobowiązkowe, jeżeli załączono kopię wniosku o doręczenie dokumentów:

3.2.

Adres:

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

3.3.

Państwo:

3.4.

Tel.

3.5.

Faks (12)

3.6.

E-mail:

4. ADRESAT

4.1.

Imię i nazwisko/nazwa:

4.1.1.

Data urodzenia, jeżeli jest znana:

Poniższe punkty są nieobowiązkowe, jeżeli załączono kopię wniosku o doręczenie dokumentów:

4.2.

Adres:

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

4.2.3.

Państwo:

4.3.

Tel. (12)

4.4.

Faks (12)

4.5.

E-mail (12) :

4.6.

Numer ewidencyjny/numer ubezpieczenia społecznego/numer identyfikacyjny podmiotu/lub odpowiednik (12) :

4.7.

Wszelkie dodatkowe informacje dotyczące adresata (12) :

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ J (

)

ODPOWIEDŹ NA WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI NA TEMAT DORĘCZENIA LUB NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA DOKUMENTÓW

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny jednostki przyjmującej:

Adresat:

1. INFORMACJE NA TEMAT STATUSU DORĘCZENIA DOKUMENTU

1.1.

Wniosku nie otrzymano□

1.2.

Wniosek nie może zostać wykonany w terminie miesiąca od wpływu z następujących powodów:

1.2.1.

Ustalany jest aktualny adres adresata□

1.2.2.

Doręczanie w toku – dokumenty zostały wysłane do adresata, ale nie potwierdzono jeszcze ich dostarczenia□

1.2.3.

Doręczanie w toku – dokumenty zostały wysłane do adresata, ale nie upłynął jeszcze termin odmowy przyjęcia□

1.2.4.

Nie wyczerpano jeszcze wszystkich możliwości doręczenia□

1.2.5.

Dokonano już doręczenia, zob. kopia załączonego poświadczenia□

1.2.6.

Na wniosek odpowiedziano w dniu (data). Odpowiedź w załączniku□

1.2.7.

Wniosek o informacje lub dokumenty uzupełniające nie został jeszcze rozpatrzony□

1.2.8.

Inne powody□

1.3.

Zakłada się, że wniosek zostanie wykonany do dnia

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ K

POŚWIADCZENIE DORĘCZENIA DOKUMENTÓW LUB POŚWIADCZENIE O NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA DOKUMENTÓW

(art. 11 ust. 2, art. 12 ust. 4 i art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (1))

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny jednostki przyjmującej:

Adresat:

1. DOKONANIE DORĘCZENIA (art. 14)

1.1.

Data i adres doręczenia:

1.2.

Dokument został:

1.2.1.

doręczony zgodnie z prawem wezwanego państwa członkowskiego, a mianowicie:

1.2.1.1.

przekazany□

1.2.1.1.1.

adresatowi do rąk własnych□

1.2.1.1.2.

innej osobie□

1.2.1.1.2.1.

imię i nazwisko:

1.2.1.1.2.2.

adres:

1.2.1.1.2.2.1.

ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.1.1.2.2.2.

kod pocztowy i miejscowość:

1.2.1.1.2.2.3.

państwo:

1.2.1.1.2.3.

charakter związku z adresatem:

członek rodziny□ pracownik□inny□

1.2.1.1.3.

na adres adresata□

1.2.1.1.4.

na inny adres (proszę określić) (

)

1.2.1.2.

doręczony drogą pocztową□

1.2.1.2.1.

bez potwierdzenia odbioru□

1.2.1.2.2.

z załączonym potwierdzeniem odbioru□

1.2.1.2.2.1.

podpisanym przez adresata□

1.2.1.2.2.2.

podpisanym przez inną osobę□

1.2.1.2.2.2.1.

imię i nazwisko:

1.2.1.2.2.2.2.

adres:

1.2.1.2.2.2.2.1.

ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.1.2.2.2.2.2.

kod pocztowy i miejscowość:

1.2.1.2.2.2.2.3.

państwo:

1.2.1.2.2.2.3.

charakter związku z adresatem:

członek rodziny□ pracownik□ inny□

1.2.1.3.

doręczony elektronicznie (proszę opisać, w jaki sposób):□

1.2.1.4.

inny sposób doręczenia (proszę opisać, w jaki sposób):□

1.2.2.

doręczony w następujący szczególny sposób (proszę opisać, w jaki sposób):□

1.3.

Adresat dokumentu został poinformowany, zgodnie z art. 12 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784, na piśmie, że może odmówić przyjęcia dokumentu, jeżeli nie został on sporządzony w języku, który adresat rozumie, ani w języku urzędowym lub w jednym z języków urzędowych miejsca doręczenia lub jeżeli nie dołączono do niego tłumaczenia na taki język: tak□ nie□.

2. INFORMACJA ZGODNIE Z ART. 11 UST. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784

Nie było możliwe dokonanie doręczenia dokumentu w terminie miesiąca od jego wpływu□

3. ODMOWA PRZYJĘCIA DOKUMENTU (art. 12 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2020/1784)

3.1.

Adresat odmówił przyjęcia dokumentu ze względu na język dokumentu□

3.1.1.

Data próby doręczenia:

3.1.2.

Data odmowy, jeżeli jest znana:

3.2.

Dokument jest załączony do niniejszego poświadczenia.

3.2.1.

Tak□

3.2.2.

Nie□

4. POWÓD NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA DOKUMENTU

4.1.

Adres nieznany

4.1.1.

Podjęto działania w celu ustalenia adresu (

) tak□ nie□

4.2.

Nie można zlokalizować adresata□

4.3.

Dokumentu nie można było doręczyć przed datą lub w terminie, które wskazano w pkt 6.2. wniosku o doręczenie dokumentów (formularz A)□

4.4.

Inne (proszę określić)□

4.5.

Dokument jest załączony do niniejszego poświadczenia tak□ nie□

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

FORMULARZ L

INFORMACJA DLA ADRESATA O PRAWIE ODMOWY PRZYJĘCIA DOKUMENTU

(art. 12 ust. 2 i 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (1))

(1) Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

Adresat:

I. INFORMACJA DLA ADRESATA

Załączony dokument jest doręczany zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2020/1784.

Adresat może odmówić przyjęcia załączonego dokumentu, jeżeli nie został on sporządzony w języku, który rozumie, ani w języku urzędowym lub w jednym z języków urzędowych miejsca doręczenia lub jeżeli nie dołączono do niego tłumaczenia na taki język.

Jeżeli adresat chce skorzystać z tego prawa, musi odmówić przyjęcia dokumentu w momencie jego doręczenia bezpośrednio w obecności osoby doręczającej dokument albo w terminie dwóch tygodni od dnia doręczenia wypełnić i zwrócić na niżej wskazany adres niniejszy formularz lub pisemne oświadczenie o odmowie przyjęcia załączonego dokumentu ze względu na język, w którym został dostarczony.

Uwaga: jeżeli adresat odmówi przyjęcia załączonego dokumentu, ale sąd lub organ, przed którym toczy się postępowanie, w toku którego powstała potrzeba doręczenia dokumentu, zdecyduje następnie, że odmowa nie była zasadna, ten sąd lub organ mogą zastosować skutki prawne przewidziane w prawie państwa członkowskiego forum w związku z niezasadną odmową przyjęcia dokumentu, takie jak uznanie doręczenia za skuteczne.

II. ADRES, NA KTÓRY NALEŻY ZWRÓCIĆ FORMULARZ (

1. Nazwa:

2. Adres:

2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.2.

Kod pocztowy i miejscowość:

2.3.

Państwo:

3. Numer referencyjny:

4. Tel.

5. Faks (

)

6. E-mail:

III. OŚWIADCZENIE ADRESATA (

Niniejszym odmawiam przyjęcia dokumentu, ponieważ nie został on sporządzony w języku, który rozumiem, ani w języku urzędowym lub w jednym z języków urzędowych miejsca doręczenia, ani nie dołączono do niego tłumaczenia na taki język.

Rozumiem następujący(-e) język(i):

bułgarski

□

litewski

□

hiszpański

□

węgierski

□

czeski

□

maltański

□

niemiecki

□

niderlandzki

□

estoński

□

polski

□

grecki

□

portugalski

□

angielski

□

rumuński

□

francuski

□

słowacki

□

irlandzki

□

słoweński

□

chorwacki

□

fiński

□

włoski

□

szwedzki

□

łotewski

□

inny□ (proszę określić):

Sporządzono w:

Data:

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.