Załącznik

1. Wprowadzenie

a) Formularz zgłoszenia nadużycia ze strony komercyjnego podmiotu pośredniczącego powinien mieć następujący tytuł:

Formularz zgłoszenia nadużycia ze strony komercyjnego podmiotu pośredniczącego składającego wniosek o zezwolenie na podróż w imieniu wnioskodawcy

b) Na początku formularza należy umieścić następujące informacje:

Proszę wypełnić niniejszy formularz, aby zgłosić nadużycie, jakiego doświadczył Pan/doświadczyła Pani ze strony komercyjnego podmiotu pośredniczącego składającego wniosek o zezwolenie na podróż w Pana/Pani imieniu.

Podane informacje zostaną wykorzystane do monitorowania i ulepszania systemu ETIAS.

Proszę nie wprowadzać żadnych danych osobowych w niniejszym formularzu niezależnie od tego, czy są to Państwa dane, czy dane jakiejkolwiek innej osoby.

c) Formularz musi zawierać pola wymagające wprowadzenia informacji, umożliwiające wpisanie informacji określonych w poniższej tabeli (choć niekoniecznie w podanej kolejności) zgodnie ze wskazanymi normami, formatami i wymogami.

2. Okoliczności nadużycia

Okoliczności nadużycia

Norma

Format

Wymóg wypełnienia

Wnioskodawca musi mieć możliwość wskazania, czy jego skarga dotyczy co najmniej jednej z następujących okoliczności:

— wnioskodawca świadomie upoważnił komercyjny podmiot pośredniczący do złożenia wniosku w jego imieniu

— wnioskodawca samodzielnie wypełnił wniosek, nie wiedząc, że dokonuje tego za pośrednictwem strony internetowej prowadzonej przez komercyjny podmiot pośredniczący, a nie oficjalnej strony UE

— inne

Nie dotyczy

Pola do zaznaczenia

Pole obowiązkowe

Jeżeli w pytaniu o „okoliczności nadużycia” zaznaczono odpowiedź „inne”.

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: wyłącznie litery alfabetu łacińskiego A-Z, spacje, znaki diakrytyczne, apostrofy i łączniki.

[dopuszczalna liczba znaków: 255]

Pole obowiązkowe

3. Dane osoby podróżującej zgłaszającej nadużycie

Dane

Norma

Format

Wymóg wypełnienia

Kraj urodzenia

ISO 3166-1

Lista wyboru zawierająca wszystkie państwa, w tym już nieistniejące

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nieznany”.

Obywatelstwo

ISO 3166-1

Lista wyboru zawierająca wszystkie państwa, w tym już nieistniejące

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nieznane”.

Grupa wiekowa

Nie dotyczy

18–25

26–40

41–55

> 55

Pole nieobowiązkowe

Płeć

Pola do zaznaczenia: Mężczyzna/Kobieta/Inna

Pole nieobowiązkowe

4. Szczegółowe informacje na temat nadużycia

Szczegółowe informacje na temat nadużycia

Norma

Format

Wymóg wypełnienia

Data nadużycia

Nie dotyczy

DD

miesiąc słownie/RRRR r.

Pole nieobowiązkowe

Pole obowiązkowe

Opis i konsekwencje nadużycia

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: wyłącznie litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, apostrofy i łączniki.

[dopuszczalna liczba znaków: do określenia]

Pole obowiązkowe

Otrzymano zezwolenie na podróż

Nie dotyczy

Pola do zaznaczenia: tak/nie/nie wiem

Pole obowiązkowe

Całkowita opłata za zezwolenie na podróż i usługi pośrednictwa

Nie dotyczy

Tekst dowolny (cyfry i waluta)

Pole obowiązkowe

należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”

Metoda płatności

Nie dotyczy

Tekst dowolny

Pole obowiązkowe

należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”

5. Informacje dotyczące komercyjnego podmiotu pośredniczącego

Informacje

Norma

Format

Wymóg wypełnienia

Nazwa handlowa komercyjnego podmiotu pośredniczącego

Tekst dowolny; dozwolone znaki: litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, apostrofy i łączniki. Inne znaki specjalne: „!”, „@”, „#”, „USD”, „&”, „*”, „?”.

Pole obowiązkowe

Główny przedmiot działalności handlowej

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, apostrofy i łączniki. Inne znaki specjalne: „!”, „@”, „#”, „USD”, „&”, „*”, „?”.

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

Adres strony internetowej

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: wyłącznie litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, ukośniki i łączniki.

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

E-mail

Nie dotyczy

nazwa@domena

Pole obowiązkowe

należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”

Numer telefonu służbowego

ITU T, E.123 i E.164 (kody państw)

Lista wyboru zawierająca wszystkie kody państw oraz tekst dowolny (tylko cyfry)

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

Adres pocztowy

— Ulica

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: wyłącznie litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, apostrofy, ukośniki i łączniki.

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

Adres pocztowy:

— Numer domu

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: wyłącznie litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, ukośniki i łączniki.

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

Adres pocztowy:

— Numer mieszkania

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: wyłącznie litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, ukośniki i łączniki.

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

Adres pocztowy:

— Drugi wiersz adresu

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: wyłącznie litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, apostrofy, ukośniki i łączniki.

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

Adres pocztowy:

— Miejscowość

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: wyłącznie litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, apostrofy i łączniki.

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

Adres pocztowy:

— Kod pocztowy

Nie dotyczy

Tekst dowolny; dozwolone znaki: wyłącznie litery alfabetu łacińskiego A-Z, cyfry, spacje, znaki diakrytyczne, ukośniki i łączniki.

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

Adres pocztowy:

— Państwo

ISO 3166-1

Lista wyboru zawierająca kraje, terytoria zależne i obszary specjalne

Pole obowiązkowe

Należy umożliwić wybór opcji „nie dotyczy”.

6. Dokumenty uzupełniające

Dokumenty uzupełniające

Norma

Format

Wymóg wypełnienia

Wnioskodawcy należy zapewnić możliwość załączenia dokumentów na poparcie zgłoszenia.

Wnioskodawca musi potwierdzić, że dokumenty, które załącza, nie zawierają żadnych danych osobowych albo że utajnił dane osobowe przed załadowaniem dokumentów.

Nie dotyczy

Pole do załadowania załącznika

Pole do zaznaczenia

Rozmiar i liczba dodatkowych plików, które można załadować

Dopuszczalne formaty: PDF; JPEG; PNG.

7. Powiadomienie i wyrażenie zgody

Powiadomienie i wyrażenie zgody

Norma

Format

Wymóg wypełnienia

Przed złożeniem wniosku wnioskodawca powinien mieć możliwość potwierdzenia, że:

(i) rozumie, że podane informacje zostaną wykorzystane do monitorowania i ulepszania systemu ETIAS;

(ii) rozumie, że mechanizm zgłaszania nadużyć nie stanowi procedury odwoławczej od odmowy, unieważnienia lub cofnięcia zezwolenia na podróż, które można przypisać działaniu komercyjnego podmiotu pośredniczącego. Nie służy on także do składania skarg w indywidualnych przypadkach ani nie zastępuje dochodzenia roszczeń w postępowaniu cywilnym lub karnym, które mogą być przewidziane w obowiązującym prawie krajowym;

(iii) został poinformowany, że w zgłoszeniu nie należy umieszczać żadnych danych osobowych, a jeżeli mimo to w zgłoszeniu pojawią się dane osobowe, wyraża zgodę na ich utajnienie.

Nie dotyczy

Pole do zaznaczenia

Pole obowiązkowe