Załącznik

Kod CCI

[15 znaków]

Tytuł

[255]

Wersja

Pierwszy rok

[4]

Ostatni rok

[4]

Kwalifikowalny od

Kwalifikowalny do

Nr decyzji Komisji

Data decyzji Komisji

Nr decyzji zmieniającej program

[20]

Data wejścia w życie decyzji zmieniającej program

Regiony NUTS objęte programem

Komponent

1. Wspólna strategia programu: główne wyzwania w zakresie rozwoju oraz działania podejmowane w ramach polityki

1.1.

Obszar objęty programem (nie jest wymagane dla programów Interreg C)

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. a), art. 17 ust. 9 lit. a)

Pole tekstowe [2 000]

1.2.

Wspólna strategia programu: Podsumowanie głównych wspólnych wyzwań z uwzględnieniem różnic i nierówności gospodarczych, społecznych i terytorialnych, a także wspólnych potrzeb inwestycyjnych i komplementarności oraz synergii z innymi programami i instrumentami finansowania, wniosków z dotychczasowych doświadczeń oraz strategii makroregionalnych i strategii na rzecz basenu morskiego, w przypadku gdy obszar objęty programem w całości lub w części jest objęty co najmniej jedną strategią

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. b), art. 17 ust. 9 lit. b)

Pole tekstowe [50 000]

1.3.

Uzasadnienie wybranych celów polityki oraz celów specyficznych Interreg, odpowiadających im priorytetów, celów szczegółowych oraz form wsparcia z uwzględnieniem, w stosownych przypadkach, kwestii brakujących połączeń w infrastrukturze transgranicznej

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. c)

Tabela 1

Wybrany cel polityki lub wybrany cel specyficzny Interreg

Wybrany cel szczegółowy

Priorytet

Uzasadnienie wyboru

[2 000 na każdy cel]

2. Priorytety [300]

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. d) i e)

2.1.

Tytuł priorytetu (należy powtórzyć dla każdego priorytetu)

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. d)

Pole tekstowe [300]

2.1.1.

Cel szczegółowy (należy powtórzyć dla każdego wybranego celu szczegółowego)

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. e)

Pole tekstowe [300]

2.1.2.

Powiązane rodzaje działań oraz ich oczekiwany wkład w realizację wspomnianych celów szczegółowych oraz, w stosownych przypadkach, strategii makroregionalnych i strategii na rzecz basenu morskiego

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. e) ppkt (i), art. 17 ust. 9 lit. c) ppkt (ii)

Pole tekstowe [7 000]

W przypadku programów INTERACT i ESPON:

Podstawa prawna: art. 17 ust. 9 lit. c) ppkt (i)

Określenie pojedynczego beneficjenta lub ograniczonego wykazu beneficjentów i procedura przyznawania środków

Pole tekstowe [7 000]

2.1.3.

Wskaźniki

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. e) ppkt (ii), art. 17 ust. 9 lit. c) ppkt (iii)

Tabela 2

Wskaźniki produktu

Priorytet

Cel szczegółowy

Nr identyfikacyjny

[5]

Wskaźnik

Jednostka miary

[255]

Cel pośredni (2024)

[200]

Cel końcowy (2029)

[200]

Tabela 3

Wskaźniki rezultatu

Priorytet

Cel szczegółowy

Nr identyfikacyjny

Wskaźnik

Jednostka miary

Wartość bazowa

Rok referencyjny

Cel końcowy (2029)

Źródło danych

Uwagi

2.1.4.

Główne grupy docelowe

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. e) ppkt (iii), art. 17 ust. 9 lit. c) ppkt (iv)

Pole tekstowe [7 000]

2.1.5.

Wskazanie konkretnych terytoriów objętych wsparciem, z uwzględnieniem planowanego wykorzystania zintegrowanych inwestycji terytorialnych, rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność lub innych narzędzi terytorialnych

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. e) ppkt (iv)

Pole tekstowe [7 000]

2.1.6.

Planowane wykorzystanie instrumentów finansowych

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. e) ppkt (v)

Pole tekstowe [7 000]

2.1.7.

Indykatywny podział zasobów programu UE według rodzaju interwencji

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. e) ppkt (vi), art. 17 ust. 9 lit. c) ppkt (v)

Tabela 4

Wymiar 1 – zakres interwencji

Nr priorytetu

Fundusz

Cel szczegółowy

Kod

Kwota (w EUR)

Tabela 5

Wymiar 2 – forma finansowania

Nr priorytetu

Fundusz

Cel szczegółowy

Kod

Kwota (w EUR)

Tabela 6

Wymiar 3 – terytorialny mechanizm realizacji i ukierunkowanie terytorialne

Nr priorytetu

Fundusz

Cel szczegółowy

Kod

Kwota (w EUR)

3. Plan finansowy

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. f)

3.1

Środki finansowe w podziale na poszczególne lata

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. g) ppkt (i), art. 17 ust. 4 lit. a)–d)

Tabela 7

Fundusz

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

Ogółem

EFRR

(cel „Współpraca terytorialna”)

IPA III – współpraca transgraniczna (1)

Współpraca transgraniczna w sąsiedztwie (1)

IPA III (2)

ISWMR (2)

PKTZ (3)

Fundusze Interreg (4)

Ogółem

3.2

Łączne środki finansowe w podziale na poszczególne fundusze oraz współfinansowanie krajowe

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. f) ppkt (ii), art. 17 ust. 4 lit. a)–d)

Tabela 8

Nr celu polityki

Priorytet

Fundusz

(stosownie do przypadku)

Podstawa obliczenia wsparcia UE (ogółem koszt kwalifikowalny lub wkład publiczny)

Wkład UE

(a)=(a1)+(a2)

Indykatywny podział wkładu UE

Wkład krajowy

(b)=(c)+(d)

Indykatywny podział wkładu krajowego

Ogółem

(e)=(a)+(b)

Stopa dofinansowania

(f)=(a)/(e)

Wkłady państw trzecich

(dla celów informacyjnych)

bez pomocy technicznej na podstawie art. 27 ust. 1 (a1)

na pomoc techniczną na podstawie art. 27 ust. 1

(a2)

Krajowy wkład publiczny

(c) Krajowy wkład prywatny

(d) Priorytet 1

EFRR

IPA III – współpraca transgraniczna (5)

ISWMR – współpraca transgraniczna (5)

IPA III (6)

ISWMR (6)

PKTZ (7)

Fundusze Interreg (8)

Priorytet 2

(fundusze jak wyżej)

Ogółem

Wszystkie fundusze

EFRR

IPA III – współpraca transgraniczna

ISWMR – współpraca transgraniczna

IPA III

ISWMR

PKTZ

Fundusze Interreg

Ogółem

Wszystkie fundusze

4. Działania podjęte w celu zaangażowania odpowiednich partnerów programu w przygotowanie programu Interreg oraz rola tych partnerów programu we wdrażaniu, monitorowaniu i ewaluacji

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. g)

Pole tekstowe [10 000]

5. Podejście do informowania o programie Interreg i jego widoczności (cele, grupy docelowe, kanały komunikacyjne, w tym wykorzystanie mediów społecznościowych, w stosownych przypadkach, planowany budżet i stosowne wskaźniki monitorowania i ewaluacji)

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. h)

Pole tekstowe [4 500]

6. Wskazanie wsparcia dla projektów o małej skali, w tym małych projektów w ramach funduszy małych projektów

Podstawa prawna: art. 17 ust. 3 lit. i), art. 24

Pole tekstowe [7 000]

7. Przepisy wykonawcze

7.1.

Instytucje programu

Podstawa prawna: art. 17 ust. 6 lit. a)

Tabela 9

Instytucje programu

Nazwa instytucji [255]

Imię i nazwisko osoby do kontaktów [200]

E-mail [200]

Instytucja zarządzająca

Instytucja krajowa (w odniesieniu do programów z udziałem państw trzecich lub krajów partnerskich, w zależności od przypadku)

Instytucja audytowa

Przedstawiciele grupy audytorów

Podmiot, na rzecz którego Komisja ma dokonywać płatności

7.2.

Procedura utworzenia wspólnego sekretariatu

Podstawa prawna: art. 17 ust. 6 lit. b)

Pole tekstowe [3 500]

7.3

Podział odpowiedzialności pomiędzy uczestniczącymi państwami członkowskimi oraz, w stosownych przypadkach, państwami trzecimi lub krajami partnerskimi oraz KTZ w przypadku korekt finansowych dokonywanych przez instytucję zarządzającą lub Komisję

Podstawa prawna: art. 17 ust. 6 lit. c)

Pole tekstowe [10 500]

8. Stosowanie stawek jednostkowych, kwot ryczałtowych, stawek ryczałtowych i finansowania niepowiązanego z kosztami

Podstawa prawna: art. 94 i 95 rozporządzenia (UE) 2021/1060 (rozporządzenie w sprawie wspólnych przepisów)

Tabela 10

Stosowanie stawek jednostkowych, kwot ryczałtowych, stawek ryczałtowych i finansowania niepowiązanego z kosztami

Planowane stosowanie art. 94 i 95

TAK

NIE

Od momentu przyjęcia, program będzie wykorzystywał refundację wkładu Unii w oparciu o stawki jednostkowe, kwoty ryczałtowe i stawki ryczałtowe w ramach priorytetu zgodnie z art. 94 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów (jeżeli tak, proszę wypełnić aneks 1)

☐

☐

Od momentu przyjęcia, program będzie wykorzystywał refundację wkładu Unii w oparciu o finansowanie niepowiązane z kosztami zgodnie z art. 95 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów (jeżeli tak, proszę wypełnić aneks 2)

☐

☐

Mapa

Mapa obszaru objętego programem

(1) Interreg A, zewnętrzna współpraca transgraniczna.

(2) Interreg B i C.

(3) Interreg B, C i D.

(4) EFRR, IPA III, ISWMR lub PKTZ, jeżeli wsparcie przekazywane jest jako jedna kwota w ramach Interreg B i C.

(5) Interreg A, zewnętrzna współpraca transgraniczna.

(6) Interreg B i C.

(7) Interreg B, C i D.

(8) EFRR, IPA III, ISWMR lub PKTZ, jeżeli wsparcie przekazywane jest jako jedna kwota w ramach Interreg B i C.

Aneks 1

Wkład Unii w oparciu o stawki jednostkowe, kwoty ryczałtowe i stawki ryczałtowe

Wzór formularza na potrzeby przekazywania danych do przeanalizowania przez Komisję

(art. 94 rozporządzenia (UE) 2021/1060 w sprawie wspólnych przepisów)

Data złożenia propozycji

Niniejszy aneks nie jest wymagany w przypadku stosowania uproszczonych metod rozliczania kosztów na poziomie Unii ustanowionych w akcie delegowanym, o którym mowa w art. 94 ust. 4 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów.

A. Podsumowanie głównych elementów

Priorytet

Fundusz

Cel szczegółowy

Szacunkowy udział łącznej alokacji finansowej w ramach priorytetu, do którego stosowane będą uproszczone metody rozliczania kosztów, w %

Rodzaj(-e) operacji objętej(-ych) finansowaniem

Wskaźnik uruchamiający refundację kosztów

Jednostka miary wskaźnika uruchamiającego refundację kosztów

Rodzaj uproszczonej metody rozliczania kosztów (standardowe stawki jednostkowe, kwoty ryczałtowe lub stawki ryczałtowe)

Kwota (w EUR) lub wartość procentowa (w przypadku stawek ryczałtowych) uproszczonej metody rozliczania kosztów

Kod (1)

Opis

Kod (2)

Opis

B. Szczegółowe informacje w podziale na rodzaj operacji (należy wypełnić dla każdego rodzaju operacji)

Czy instytucja zarządzająca otrzymała wsparcie od firmy zewnętrznej w celu określenia poniższych kosztów uproszczonych?

Jeżeli tak, proszę podać nazwę firmy zewnętrznej:

tak/nie – nazwa firmy zewnętrznej

1.1

Opis rodzaju operacji, w tym harmonogram wdrażania (3)

1.2

Cel szczegółowy

1.3

Wskaźnik uruchamiający refundację kosztów (4)

1.4

Jednostka miary wskaźnika uruchamiającego refundację kosztów

1.5

Standardowe stawki jednostkowe, kwoty ryczałtowe lub stawki ryczałtowe

1.6

Kwota w przeliczeniu na jednostkę pomiaru lub wartość procentowa (dla stawek ryczałtowych) uproszczonej metody rozliczania kosztów

1.7

Kategorie kosztów objęte stawkami jednostkowymi, kwotami ryczałtowymi lub stawkami ryczałtowymi

1.8

Czy wymienione kategorie kosztów pokrywają wszystkie wydatki kwalifikowalne w ramach danej operacji? (T/N)

1.9

Metoda korekt(y) (5)

1.10

Weryfikacja osiągnięcia jednostek

— należy opisać, jaki(e) dokument(y)/system będzie(-ą) wykorzystany(-e) w celu sprawdzenia, czy osiągnięto dostarczone jednostki

— należy opisać, co będzie sprawdzane w trakcie weryfikacji zarządczych i przez kogo

— należy opisać, jakie rozwiązania zostaną przyjęte w celu gromadzenia i przechowywania stosownych danych/dokumentów

1.11

Możliwe niepożądane zachęty, środki łagodzące (6) oraz szacowany poziom ryzyka (wysoki/średni/niski)

1.12

Łączna kwota (krajowa i unijna) oczekiwanej na tej podstawie refundacji od Komisji

C. Obliczanie standardowych stawek jednostkowych, kwot ryczałtowych lub stawek ryczałtowych

1. Źródło danych wykorzystanych do obliczenia standardowych stawek jednostkowych, kwot ryczałtowych lub stawek ryczałtowych (kto przygotował, zgromadził i zapisał dane; miejsce przechowywania danych; daty graniczne; walidacja itd.):

2. Proszę określić, dlaczego proponowana metoda i obliczenia na podstawie art. 94 ust. 2 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów są właściwe dla danego rodzaju operacji:

3. Proszę określić sposób dokonania obliczeń, w tym w szczególności założenia przyjęte w odniesieniu do jakości lub ilości danych. W stosownych przypadkach należy zastosować dane statystyczne i poziomy odniesienia oraz przedstawić je – na wniosek – w formacie pozwalającym na wykorzystanie przez Komisję:

4. Proszę wyjaśnić, w jaki sposób zapewniono, by jedynie wydatki kwalifikowalne były uwzględniane przy obliczaniu standardowych stawek jednostkowych, kwot ryczałtowych lub stawek ryczałtowych:

5. Ocena przez instytucję(-e) audytową(-e) metody obliczania i kwot oraz rozwiązań mających zapewnić weryfikację danych, ich jakość, sposób zbierania i przechowywania:

(1) Oznacza kod dla wymiaru „Zakres interwencji” w tabeli 1 załącznika I do rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów.

(2) Oznacza kod wspólnego wskaźnika, o ile ma zastosowanie.

(3) Przewidywana data rozpoczęcia wyboru operacji i przewidywana data ich ukończenia (zob. art. 63 ust. 5 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów).

(4) W przypadku operacji, w ramach których stosowanych jest kilka uproszczonych metod rozliczania kosztów, obejmujących różne kategorie kosztów, różne projekty lub kolejne etapy operacji, pola 1.3–1.11 należy wypełnić dla każdego wskaźnika uruchamiającego refundację kosztów.

(5) W stosownych przypadkach należy wskazać częstotliwość i termin korekty oraz wyraźne odniesienie do konkretnego wskaźnika (w tym, w stosownych przypadkach, link do strony internetowej, na której opublikowano ten wskaźnik).

(6) Czy istnieją jakiekolwiek potencjalne negatywne skutki dla jakości wspieranych operacji, a jeśli tak, to jakie środki (np. zapewnienie jakości) zostaną podjęte w celu ograniczenia tego ryzyka?

Aneks 2

Wkład Unii w oparciu o finansowanie niepowiązane z kosztami

Wzór formularza na potrzeby przekazywania danych do przeanalizowania przez Komisję

(art. 95 rozporządzenia (UE) 2021/1060 w sprawie wspólnych przepisów)

Data złożenia propozycji

Niniejszy aneks nie jest wymagany w przypadku stosowania kwot finansowania niepowiązanego z kosztami na poziomie Unii ustanowionych w akcie delegowanym, o którym mowa w art. 95 ust. 4 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów.

A. Podsumowanie głównych elementów

Priorytet

Fundusz

Cel szczegółowy

Kwota objęta finansowaniem niepowiązanym z kosztami

Rodzaj(-e) operacji objętej (-ych) finansowaniem

Warunki, które należy spełnić / rezultaty, które należy osiągnąć, by uruchomić refundację przez Komisję

Wskaźnik

Jednostka miary warunków, które należy spełnić / rezultatów, które należy osiągnąć, uruchamiających refundację przez Komisję

Przewidywany rodzaj metody stosowanej do refundacji kosztów beneficjentowi lub beneficjentom

Kod (1)

Opis

Kod (2)

Opis

B. Szczegółowe informacje w podziale na rodzaj operacji (należy wypełnić dla każdego rodzaju operacji)

1.1.

Opis rodzaju operacji

1.2

Cel szczegółowy

1.3

Warunki, które należy spełnić, lub rezultaty, które należy osiągnąć

1.4

Termin przewidziany na spełnienie warunków lub osiągnięcie rezultatów

1.5

Jednostka miary warunków, które należy spełnić / rezultatów, które należy osiągnąć, by uruchomić refundację przez Komisję

1.6

Zakładane wyniki pośrednie (o ile mają zastosowanie) uruchamiające refundację kosztów przez Komisję wraz z harmonogramem refundacji

Zakładane wyniki pośrednie

Przewidywana data

Kwoty (w EUR)

1.7

Łączna kwota (w tym finansowanie unijne i krajowe)

1.8

Metoda(-y) korekty

1.9

Weryfikacja osiągnięcia rezultatu lub spełnienia warunku (oraz, w stosownych przypadkach, zakładanych wyników pośrednich)

— należy wskazać, jaki(e) dokument(y)/system będzie(-ą) wykorzystany(-e) w celu sprawdzenia, czy osiągnięto rezultat lub spełniono warunek (oraz, w stosownych przypadkach, zakładane wyniki pośrednie)

— należy opisać, w jaki sposób będą przeprowadzane weryfikacje zarządcze (w tym na miejscu) i przez kogo

— należy opisać, jakie rozwiązania zostaną przyjęte w celu gromadzenia i przechowywania stosownych danych/dokumentów

1.10

Wykorzystanie dotacji w formie finansowania niepowiązanego z kosztami / Czy dotacja udzielona beneficjentom przez państwo członkowskie ma formę finansowania niepowiązanego z kosztami? [T/N]

1.11

Rozwiązania służące zapewnieniu ścieżki audytu

Proszę wymienić instytucję lub instytucje odpowiedzialne za te rozwiązania.

(1) Oznacza kod dla wymiaru „Zakres interwencji” w tabeli 1 załącznika I do rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów oraz w załączniku IV do rozporządzenia w sprawie EFMRA.

(2) Oznacza kod wspólnego wskaźnika, o ile ma zastosowanie.

Aneks 3

Wykaz planowanych operacji o znaczeniu strategicznym, wraz z harmonogramem – art. 17 ust. 3

Pole tekstowe [2 000]