Załącznik VI

Kod CCI

Tytuł w języku angielskim

[255] (1)

Tytuł w języku narodowym

[255]

Wersja

Pierwszy rok

[4]

Ostatni rok

[4]

Kwalifikowalny od

Kwalifikowalny do

Nr decyzji Komisji

Data decyzji Komisji

Nr decyzji zmieniającej państwa członkowskiego

Data wejścia w życie decyzji zmieniającej państwa członkowskiego

Przesunięcie inne niż istotne (art. 24 ust. 5 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów)

Tak/Nie

(1) Liczby w nawiasach kwadratowych odnoszą się do liczby znaków bez spacji.

1. Strategia programu: główne wyzwania oraz działania podejmowane w ramach polityki

Podstawa prawna: art. 22 ust. 3 lit. a) ppkt (iii), (iv), (v) i (ix) rozporządzenia (UE) 2021/1060 (rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów)

W niniejszej sekcji należy wyjaśnić, w jaki sposób program będzie odpowiadał na główne wyzwania zidentyfikowane na szczeblu krajowym w oparciu o lokalne, regionalne i krajowe oceny potrzeb lub strategie. Powinna ona zawierać przegląd stanu wdrożenia odpowiedniego dorobku prawnego Unii oraz postępów w realizacji unijnych planów działania oraz opis tego, w jaki sposób Fundusz będzie wspierał ich rozwój w trakcie całego okresu programowania.

Pole tekstowe [15 000 ]

2. Cele szczegółowe (należy powtórzyć dla każdego celu szczegółowego innego niż pomoc techniczna)

Podstawa prawna: art. 22 ust. 2 i 4 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

2.1. Nazwa celu szczegółowego [300]

2.1.1. Opis celu szczegółowego

W niniejszej sekcji należy opisać, w odniesieniu do każdego celu szczegółowego, sytuację początkową, główne wyzwania oraz propozycję rozwiązań wspieranych w ramach Funduszu. Należy również opisać środki realizacji podejmowane przy wsparciu Funduszu oraz przedstawić indykatywny wykaz działań wchodzących w zakres art. 3 i 5 rozporządzeń w sprawie FAMI, FBW i IZGW.

W szczególności: w odniesieniu do wsparcia operacyjnego należy przedstawić wyjaśnienie zgodnie z art. 21 rozporządzenia w sprawie FAMI, art. 16 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 16 i 17 rozporządzenia w sprawie IZGW. Dołączany jest indykatywny wykaz beneficjentów wraz z ich obowiązkami ustawowymi oraz głównymi zadaniami, które mają zostać objęte wsparciem.

Planowane wykorzystanie instrumentów finansowych, o ile ma zastosowanie.

Pole tekstowe (16 000 )

2.1.2. Wskaźniki

Podstawa prawna: art. 22 ust. 4 lit. e) rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Tabela 1: Wskaźniki produktu

Cel szczegółowy

Nr identyfikacyjny [5]

Wskaźnik [255]

Jednostka miary

Cel pośredni (2024)

Cel końcowy (2029)

Tabela 2: Wskaźniki rezultatu

Cel szczegółowy

Nr identyfikacyjny [5]

Wskaźnik [255]

Jednostka miary

Wartość bazowa

Jednostka miary dla wartości bazowej

Rok odniesienia

Cel końcowy (2029)

Jednostka pomiaru celu końcowego

Źródło danych [200]

Uwagi [200]

2.1.3. Indykatywny podział zaprogramowanych zasobów (UE) według rodzaju interwencji

Podstawa prawna: art. 22 ust. 5 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów oraz art. 16 ust. 12 rozporządzenia w sprawie FAMI, art. 13 ust. 12 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 13 ust. 18 rozporządzenia w sprawie IZGW.

Tabela 3: Indykatywny podział

Cel szczegółowy

Rodzaj interwencji

Kod

Indykatywna kwota (w EUR)

2.2. Pomoc techniczna

2.2.1 Opis

Podstawa prawna: art. 22 ust. 3 lit. f), art. 36 ust. 5, art. 37i 95 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów.

Pole tekstowe [5 000 ] (Pomoc techniczna na podstawie art. 36 ust. 5) rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Pole tekstowe [3 000 ] (Pomoc techniczna na podstawie art. 37) rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

2.2.2. Indykatywny podział pomocy technicznej na podstawie art. 36 ust. 5 i art. 37 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Tabela 4: Indykatywny podział

Rodzaj interwencji

Kod

Indykatywna kwota (w EUR)

3. Plan finansowania

Podstawa prawna: art. 22 ust. 3 lit. g) rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów.

3.1. Środki finansowe w podziale na poszczególne lata

Tabela 5: Środki finansowe w podziale na poszczególne lata

Fundusz

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

Ogółem

3.2. Łączne alokacje finansowe

Tabela 6: Łączne alokacje finansowe w podziale na poszczególne fundusze oraz wkład krajowy

Cel szczegółowy (CS)

Rodzaj działania

Podstawa obliczenia wsparcia unijnego (ogółem lub publiczne)

Wkład Unii (a)

Wkład krajowy (b)=(c)+(d)

Indykatywny podział wkładu krajowego

Ogółem

e=(a)+(b)

Stopa dofinansowania (f)=(a)/(e)

publiczny (c)

prywatny (d)

CS 1

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 1 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust. 1 rozporządzenia w sprawie IZGW lub art. 15 ust. 1 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 2 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust. 2 rozporządzenia w sprawie IZGW lub art. 15 ust. 2 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 3 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust. 3 rozporządzenia w sprawie IZGW lub art. 15 ust. 3 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 4 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust. 4 rozporządzenia w sprawie IZGW (z wyłączeniem specjalnego programu tranzytowego) lub art. 15 ust. 4 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 4 rozporządzenia w sprawie IZGW (specjalny program tranzytowy)

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 5 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust. 6 rozporządzenia w sprawie IZGW lub art. 15 ust. 5 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 5 rozporządzenia IZGW

Ogółem dla CS 1

CS 2

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 1 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust. 1 rozporządzenia w sprawie IZGW lub art. 15 ust. 1 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 2 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust. 2 rozporządzenia w sprawie IZGW lub art. 15 ust. 2 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 3 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust. 3 rozporządzenia w sprawie IZGW lub art. 15 ust. 3 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 4 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust 4 rozporządzenia w sprawie IZGW art. 15 ust. 4 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 5 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 12 ust. 6 rozporządzenia w sprawie IZGW lub art. 15 ust. 5 rozporządzenia w sprawie FAMI

Ogółem dla CS 2

CS 3

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 1 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 15 ust. 1 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 2 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 15 ust. 2 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 3 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 15 ust. 3 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 4 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 15 ust. 4 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 12 ust. 5 rozporządzenia w sprawie FBW lub art. 15 ust. 5 rozporządzenia w sprawie FAMI

Ogółem dla CS 3

CS 4

Działania dofinansowane zgodnie z art. 15 ust. 1 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 15 ust. 2 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 15 ust. 3 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 15 ust. 4 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 15 ust. 5 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 19 rozporządzenia w sprawie FAMI

Działania dofinansowane zgodnie z art. 20 rozporządzenia w sprawie FAMI ('transfer in')

Działania dofinansowane zgodnie z art. 20 rozporządzenia w sprawie FAMI ('transfer out')

Ogółem dla CS 4

Pomoc techniczna na podstawie art. 36 ust. 5 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Pomoc techniczna na podstawie art. 37 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Suma całkowita

Tabela 6A: Plan zadeklarowanych działań

Liczba osób rocznie

Kategoria

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

Przesiedlenia

Przyjmowanie ze względów humanitarnych zgodnie z art. 19 ust. 2 rozporządzenia w sprawie FAMI

Przyjmowanie ze względów humanitarnych osób wymagających szczególnego traktowania zgodnie z art. 19 ust. 3 rozporządzenia w sprawie FAMI

Przekazywanie osób ubiegających się o ochronę międzynarodową lub beneficjentów ochrony międzynarodowej ('transfer in')

Przekazywanie osób ubiegających się o ochronę międzynarodową lub beneficjentów ochrony międzynarodowej ('transfer out')

[inne kategorie]

3.3. Przesunięcia

Tabela 7: Przesunięcia między funduszami objętymi zarządzaniem dzielonym (1)

Fundusz/ instrument, do którego przesuwane są środki

Fundusz / instrument, z którego przesuwane są środki

FAMI

FBW

IZGW

EFRR

EFS+

Fundusz Spójności

EFMRA

Ogółem

FAMI

FBW

IZGW

Ogółem

(1) Skumulowane kwoty wszystkich przesunięć podczas okresu programowania.

Tabela 8: Przesunięcia do instrumentów w ramach zarządzania bezpośredniego lub pośredniego (1)

Kwota przesunięcia

Instrument 1 [nazwa]

Instrument 2 [nazwa]

Ogółem

(1) Skumulowane kwoty wszystkich przesunięć podczas okresu programowania.

4. Warunki podstawowe

Podstawa prawna: art. 22 ust. 3 lit. i) rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Tabela 9: Horyzontalne warunki podstawowe

Warunek podstawowy

Spełnienie warunku podstawowego

Kryteria

Spełnienie kryteriów

Odniesienie do odpowiednich dokumentów

Uzasadnienie

Kryterium 1

T/N

[500]

[1 000 ]

Kryterium 2

5. Instytucje programu

Podstawa prawna: art. 22 ust. 3 lit. k), art. 71 i 84 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Tabela 10: Instytucje programu

Nazwa instytucji [500]

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby odpowiedzialnej za kontakty [200]

e-mail [200]

Instytucja zarządzająca

Instytucja audytowa

Podmiot otrzymujący płatności od Komisji

6. Partnerstwo

Podstawa prawna: art. 22 ust. 3 lit. h) rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Pole tekstowe [10 000 ]

7. Komunikacja i widoczność

Podstawa prawna: art. 22 ust. 3 lit. j) rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Pole tekstowe [4 500 ]

8. Stosowanie stawek jednostkowych, kwot ryczałtowych, stawek ryczałtowych i finansowania niepowiązanego z kosztami

Podstawa prawna: art. 94 i 95 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

Planowane stosowanie art. 94 i 95 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów

TAK

NIE

Od momentu przyjęcia, program będzie wykorzystywał refundację wkładu Unii w oparciu o stawki jednostkowe, kwoty ryczałtowe i stawki ryczałtowe w ramach priorytetu zgodnie z art. 94 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów (jeżeli tak, proszę wypełnić aneks 1)

□

□

Od momentu przyjęcia, program będzie wykorzystywał refundację wkładu Unii w oparciu o finansowanie niepowiązane z kosztami zgodnie z art. 95 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów (jeżeli tak, proszę wypełnić aneks 2)

□

□

Aneks 1

Wkład Unii w oparciu o stawki jednostkowe, kwoty ryczałtowe i stawki ryczałtowe

Wzór formularza na potrzeby przekazywania danych do przeanalizowania przez Komisję

(art. 94 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów)

Data złożenia propozycji

Niniejszy aneks nie jest wymagany w przypadku stosowania uproszczonych metod rozliczania kosztów na poziomie Unii (SCO) ustanowionych w akcie delegowanym, o którym mowa w art. 94 ust. 4 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów.

A. Podsumowanie głównych elementów

Cel szczegółowy

Szacunkowy udział łącznej alokacji finansowej w ramach celu szczegółowego, do którego stosowane będą uproszczone metody rozliczania kosztów (SCO), w %

Rodzaj(e) operacji objętej (-ych) finansowaniem

Wskaźnik uruchamiający refundację kosztów

Jednostka miary wskaźnika uruchamiającego refundację kosztów

Rodzaj SCO (standardowe stawki jednostkowe, kwoty ryczałtowe lub stawki ryczałtowe)

Kwota (w EUR) lub wartość procentowa (w przypadku stawek ryczałtowych) SCO

Kod (1)

Opis

Kod (2)

Opis

(1) Oznacza kod w załączniku VI do rozporządzeń w sprawie FAMI, IZGW i FBW.

(2) Oznacza kod wspólnego wskaźnika, o ile ma zastosowanie.

B. Szczegółowe informacje w podziale na rodzaj operacji (należy wypełnić dla każdego rodzaju operacji)

Czy instytucja zarządzająca otrzymała wsparcie od firmy zewnętrznej w celu określenia poniższych kosztów uproszczonych?

Jeśli tak, proszę podać nazwę firmy zewnętrznej: Tak/Nie – nazwa firmy zewnętrznej

1. Opis rodzaju operacji, w tym harmonogram realizacji (1)

2. Cel(e) szczegółowy(e)

3. Wskaźnik uruchamiający refundację kosztów (2)

4. Jednostka miary wskaźnika uruchamiającego refundację kosztów

5. Standardowe stawki jednostkowe, kwota ryczałtowa lub stawka ryczałtowa

6. Kwota na każdą jednostkę miary lub wartość procentowa (w przypadku stawek ryczałtowych) SCO

7. Kategorie kosztów objęte stawkami jednostkowymi, kwotami ryczałtowymi lub stawkami ryczałtowymi

8. Czy wymienione kategorie kosztów pokrywają wszystkie wydatki kwalifikowalne w ramach danej operacji? (T/N)

9. Metoda korekt(y) (3)

10. Weryfikacja osiągnięcia [dostarczonych] jednostek

— należy opisać, jaki(e) dokument(y)/system będzie(-ą) wykorzystany(-e) w celu sprawdzenia, czy osiągnięto dostarczone jednostki

— należy opisać, co będzie sprawdzane w trakcie weryfikacji zarządczych i przez kogo

— należy opisać, jakie rozwiązania zostaną przyjęte w celu gromadzenia i przechowywania stosownych danych/dokumentów

11. Możliwe niepożądane zachęty, środki łagodzące (4) oraz szacowany poziom ryzyka (wysoki/średni/niski)

12. Łączna kwota (krajowa i unijna) oczekiwanego na tej podstawie refundacji od Komisji

(1) Przewidywana data rozpoczęcia wyboru operacji i przewidywana data ich ukończenia (zob. art. 63 ust. 5 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów).

(2) W przypadku operacji, w ramach których stosowanych jest kilka uproszczonych metod rozliczania kosztów, obejmujących różne kategorie kosztów, różne projekty lub kolejne etapy operacji, pola 3–11 należy wypełnić dla każdego wskaźnika uruchamiającego refundację kosztów.

(3) W stosownych przypadkach należy wskazać częstotliwość i termin korekty oraz wyraźne odniesienie do konkretnego wskaźnika (w tym, w stosownych przypadkach, link do strony internetowej, na której opublikowano ten wskaźnik).

(4) Czy istnieją jakiekolwiek potencjalne negatywne skutki dla jakości wspieranych operacji, a jeśli tak, to jakie środki (np. zapewnienie jakości) zostaną podjęte w celu ograniczenia tego ryzyka?

C. Obliczanie standardowych stawek jednostkowych, kwot ryczałtowych lub stawek ryczałtowych

1. Źródło danych wykorzystanych do obliczenia standardowych stawek jednostkowych, kwot ryczałtowych lub stawek ryczałtowych (kto przygotował, zgromadził i zapisał dane, miejsce przechowywania danych, daty graniczne, walidacja itd.):

2. Proszę określić, dlaczego proponowana metoda i obliczenia na podstawie art. 94 ust. 2 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów są właściwe dla danego rodzaju operacji:

3. Proszę określić sposób dokonania obliczeń, w tym w szczególności założenia przyjęte w odniesieniu do jakości lub ilości danych: W stosownych przypadkach należy zastosować dane statystyczne i poziomy odniesienia oraz przedstawić je – na wniosek – w formacie pozwalającym na wykorzystanie przez Komisję.

4. Proszę wyjaśnić, w jaki sposób zapewniono, by jedynie wydatki kwalifikowalne były uwzględniane przy obliczaniu standardowych stawek jednostkowych, kwot ryczałtowych lub stawek ryczałtowych:

5. Ocena przez instytucję(-e) audytową(-e) metody obliczania i kwot oraz ustaleń mających zapewnić weryfikację danych, ich jakość, sposób gromadzenia i przechowywania:

Aneks 2

Wkład Unii w oparciu o finansowanie niepowiązane z kosztami

Wzór formularza na potrzeby przekazywania danych do przeanalizowania przez Komisję

(art. 95 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów)

Data złożenia propozycji

Niniejszy aneks nie jest wymagany w przypadku stosowania kwot finansowania niepowiązanego z kosztami na poziomie Unii ustanowionych w akcie delegowanym, o którym mowa w art. 95 ust. 4 rozporządzenia w sprawie wspólnych przepisów.

A. Podsumowanie głównych elementów

Cel szczegółowy

Kwota objęta finansowaniem niepowiązanym z kosztami

Rodzaj(e) operacji objętej(-ych) finansowaniem

Warunki, które należy spełnić/ rezultaty, które należy osiągnąć, uruchamiające refundację przez Komisję

Wskaźnik

Jednostka miary warunków, które należy spełnić/ rezultatów, które należy osiągnąć, uruchamiających refundację przez Komisję

Przewidywany rodzaj metody stosowanej do refundacji kosztów beneficjentowi lub beneficjentom

Kod (1)

Opis

Kod (2)

Opis

(1) Oznacza kod w załączniku VI do rozporządzeń w sprawie FAMI, IZGW i FBW.

(2) Oznacza kod wspólnego wskaźnika, o ile ma zastosowanie.

B. Szczegółowe informacje w podziale na rodzaj operacji (należy wypełnić dla każdego rodzaju operacji)

1. Opis rodzaju operacji

2. Cel szczegółowy

3. Warunki, które należy spełnić, lub rezultaty, które należy osiągnąć

4. Termin przewidziany na spełnienie warunków lub osiągnięcie rezultatów

5. Definicja wskaźnika

6. Jednostka miary warunków, które należy spełnić / rezultatów, które należy osiągnąć, uruchamiających refundację przez Komisję

7. Zakładane wyniki pośrednie (o ile mają zastosowanie) uruchamiające refundację kosztów przez Komisję wraz z harmonogramem refundacji

Zakładane wyniki pośrednie

Przewidywana data

Kwoty (w EUR)

8. Łączna kwota (w tym finansowanie unijne i krajowe)

9. Metoda korekt(y)

10. Weryfikacja osiągnięcia rezultatu lub spełnienia warunku (oraz, w stosownych przypadkach, zakładanych wyników pośrednich):

— należy opisać, jaki(e) dokument(y) / system będzie(-ą) wykorzystany(-e) w celu sprawdzenia, czy osiągnięto rezultat lub spełniono warunek (oraz, w stosownych przypadkach, zakładane wyniki pośrednie)

— należy opisać, co będzie sprawdzane w trakcie weryfikacji zarządczej (w tym na miejscu) i przez kogo

— należy opisać, jakie rozwiązania zostaną przyjęte w celu gromadzenia i przechowywania stosownych danych/dokumentów

11. Wykorzystanie dotacji w formie finansowania niepowiązanego z kosztami

Czy dotacja udzielona beneficjentom przez państwo członkowskie ma formę finansowania niepowiązanego z kosztami? [T/N]

12. Rozwiązania służące zapewnieniu ścieżki audytu

Proszę wymienić instytucję lub instytucje odpowiedzialne za te rozwiązania.

Aneks 3

Instrument tematyczny

Numer referencyjny procedury

Cel szczegółowy

Tryb: działanie szczególne/ pomoc w sytuacjach nadzwyczajnych/ przesiedlenia i przyjmowanie ze względów humanitarnych/ przekazywanie osób ubiegających się o ochronę międzynarodową lub beneficjentów ochrony międzynarodowej

Rodzaj interwencji

Wkład Unii (w EUR)

Stawka płatności zaliczkowych

<type=’N’ input=’M’>

<type='N' input='M'>

<type=’S’ input=’S’>

<type=’S’ input=’S’>

<type=’N’ input=’M’>

<type='N' input='M'>

Opis działania

[tekst]

Państwo członkowskie przedkłada zmianę do instrumentu tematycznego / odmawia

Data: <type=’N’ input=’M’>

Przedłożenie / Odmowa: <type=’S’ input=’S’>

Uwaga (jeżeli państwo członkowskie odmówi lub jeżeli wskaźniki, cele końcowe i cele pośrednie nie są zaktualizowane, należy podać kod uzasadnienia; tabela 1 w pkt 2.1.3, tabela 1 w pkt 3.1 oraz tabela 1 w pkt 3.2 niniejszego załącznika powinny zostać zmienione)

[tekst]