Załącznik IV

„ZAŁĄCZNIK Vc

A. Wzór formularzy powiadomienia o dostawie, przekazaniu lub wywozie, wniosku o dostawę, przekazanie lub wywóz oraz zezwolenia na dostawę, przekazanie lub wywóz

(o których mowa w art. 1fb niniejszego rozporządzenia)

Niniejsze zezwolenie na wywóz jest ważne we wszystkich państwach członkowskich Unii Europejskiej do daty jego wygaśnięcia.

UNIA EUROPEJSKA

ZEZWOLENIE NA WYWÓZ / POWIADOMIENIE O WYWOZIE (rozporządzenie Rady (WE) nr 765/2006)

W przypadku powiadomienia na podstawie art. 1e ust. 3 lub art. 1f ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 765/2006 należy wskazać, które punkty mają zastosowanie:

☐ a)

cele humanitarne, stany zagrożenia zdrowia, pilne zapobieganie zdarzeniom, które mogą mieć poważny i znaczący wpływ na zdrowie i bezpieczeństwo ludzi lub na środowisko, lub łagodzenie takich zdarzeń, lub w odpowiedzi na klęski żywiołowe;

☐ b)

cele medyczne lub farmaceutyczne;

☐ c)

czasowy użytek przez media informacyjne;

☐ d)

aktualizacje oprogramowania;

☐ e)

użytkowanie w charakterze urządzeń komunikacji konsumenckiej;

☐ f)

zapewnianie cyberbezpieczeństwa i bezpieczeństwa informacji osobom fizycznym i prawnym oraz organom w Białorusi, z wyjątkiem rządu i przedsiębiorstw kontrolowanych bezpośrednio lub pośrednio przez ten rząd;

☐ g)

użytek osobisty osób fizycznych podróżujących do Białorusi, z ograniczeniem do rzeczy osobistych, wyposażenia gospodarstwa domowego, pojazdów lub narzędzi będących ich własnością i nieprzeznaczonych do sprzedaży.

W przypadku zezwoleń należy wskazać, czy wystąpiono o zezwolenie na podstawie art. 1e ust. 4, art. 1e ust. 5, art. 1f ust. 4, art. 1f ust. 5 lub art. 1fa ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 756/2006:

W przypadku zezwoleń na podstawie art. 1e ust. 4 lub art. 1f ust. 4 rozporządzenia (WE) nr 765/2006:

☐ a)

przeznaczone do współpracy między Unią, rządami państw członkowskich i rządem Białorusi w sprawach czysto cywilnych;

☐ b)

przeznaczone dla przemysłu kosmicznego, w tym współpracy akademickiej i współpracy międzyrządowej w ramach programów kosmicznych;

☐ c)

przeznaczone do eksploatacji, utrzymania, przetwarzania paliwa i bezpieczeństwa potencjału jądrowego do zastosowań cywilnych, jak również do współpracy w dziedzinie cywilnego wykorzystania energii jądrowej, w szczególności w dziedzinie badań i rozwoju;

☐ d)

przeznaczone do celów bezpieczeństwa morskiego;

☐ e)

przeznaczone dla cywilnych sieci telekomunikacyjnych, w tym do świadczenia usług internetowych;

☐ f)

przeznaczone do wyłącznego użytku podmiotów będących własnością osoby prawnej, podmiotu lub organu zarejestrowanych lub utworzonych na mocy prawa państwa członkowskiego lub kraju partnerskiego lub podmiotów samodzielnie lub wspólnie kontrolowanych przez taką osobę prawną, taki podmiot lub taki organ;

☐ g)

przeznaczone dla przedstawicielstw dyplomatycznych Unii, państw członkowskich i krajów partnerskich, w tym delegatur, ambasad i misji.

W przypadku zezwoleń na podstawie art. 1fa ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 765/2006 należy wskazać, które punkty mają zastosowanie:

☐ a)

pilne zapobieganie zdarzeniom, które mogą mieć poważny i znaczący wpływ na zdrowie i bezpieczeństwo ludzi lub na środowisko, lub łagodzenie takich zdarzeń;

☐ b)

umowy zawarte przed dniem 3 marca 2022 r. lub umowy dodatkowe niezbędne do wykonania takich umów, pod warunkiem że wniosek o zezwolenie złożono przed dniem 1 maja 2022 r.

1

1. Eksporter

2. Numer identyfikacyjny

3. Data ważności (jeżeli ma zastosowanie)

4. Szczegóły dotyczące punktu kontaktowego

5. Odbiorca

6. Organ wydający

7. Agent/ przedstawiciel (jeżeli inny niż eksporter)

8. Kraj wysyłki towaru

Kod (1)

9. Użytkownik końcowy (jeżeli inny niż odbiorca)

10. Państwo członkowskie obecnego lub przyszłego umiejscowienia produktów

Kod (1)

11. Państwo członkowskie planowanego objęcia produktów wywozowymi procedurami celnymi

Kod (1)

1

12. Kraj końcowego przeznaczenia

Kod (1)

Potwierdzenie, że użytkownik końcowy jest użytkownikiem niewojskowym

Tak/Nie

13. Opis produktów (2)

14. Kraj pochodzenia

Kod

(1) 15.

Kod Systemu Zharmonizowanego lub Nomenklatury scalonej (jeżeli dotyczy, kod 8-cyfrowy; numer CAS, jeżeli jest dostępny)

16. Nr wykazu kontrolnego (dla produktów ujętych w wykazie)

17. Waluta i wartość

18. Ilość produktów

19. Zastosowanie końcowe

Potwierdzenie, że zastosowanie końcowe ma charakter niewojskowy

Tak/Nie

20. Data zawarcia umowy (jeżeli ma zastosowanie)

21. Celna procedura wywozu

22. Informacje dodatkowe

Miejsce na tekst gotowy

Według uznania państw członkowskich

Wypełnia organ wydający

Podpis

Organ wydający

Pieczęć

Data

UNIA EUROPEJSKA

(rozporządzenie Rady (WE) nr 765/2006)

1Bis

1. Eksporter

2. Numer identyfikacyjny

13. Opis produktów

14. Kraj pochodzenia

Kod1

15. Kod towaru (jeżeli ma zastosowanie; kod 8-cyfrowy; nr CAS, jeżeli jest dostępny; numer CAS, jeżeli jest dostępny)

16. Nr wykazu kontrolnego (dla produktów ujętych w wykazie)

17. Waluta i wartość

18. Ilość produktów

13. Opis produktów

14. Kraj pochodzenia

Kod1

15. Kod towaru (jeżeli ma zastosowanie; kod 8-cyfrowy; nr CAS, jeżeli jest dostępny; numer CAS, jeżeli jest dostępny)

16. Nr wykazu kontrolnego (dla produktów ujętych w wykazie)

17. Waluta i wartość

18. Ilość produktów

13. Opis produktów

14. Kraj pochodzenia

Kod1

15. Kod towaru

16. Nr wykazu kontrolnego

17. Waluta i wartość

18. Ilość produktów

13. Opis produktów

14. Kraj pochodzenia

Kod1

15. Kod towaru

16. Nr wykazu kontrolnego

17. Waluta i wartość

18. Ilość produktów

13. Opis produktów

14. Kraj pochodzenia

Kod1

15. Kod towaru

16. Nr wykazu kontrolnego

17. Waluta i wartość

18. Ilość produktów

13. Opis produktów

14. Kraj pochodzenia

Kod1

15. Kod towaru

16. Nr wykazu kontrolnego

17. Waluta i wartość

18. Ilość produktów

Uwaga: W części 1 kolumny 24 wpisać ilość nadal dostępną, a w części 2 kolumny 24 wpisać ilość, wywożonego towaru.

23. Ilość/wartość netto (Masa netto/inna jednostka ze wskazaniem jednostki)

26. Dokument celny (rodzaj i numer) lub wyciąg (Nr) i data wywozu

27. Państwo członkowskie, nazwisko i podpis oraz stempel celny

24. W ujęciu liczbowym

25. Słownie wykorzystano ilość/wartość

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

B. Wzór formularza zezwoleń na usługi pośrednictwa / pomoc techniczną

(o których mowa w art. 1fb niniejszego rozporządzenia)

UNIA EUROPEJSKA

UDZIELANIE POMOCY TECHNICZNEJ (rozporządzenie Rady (WE) nr 765/2006)

W przypadku powiadomienia na podstawie art. 1e ust. 3 lub art. 1f ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 765/2006należy wskazać, które punkty mają zastosowanie:

☐ a)

cele humanitarne, stany zagrożenia zdrowia, pilne zapobieganie zdarzeniom, które mogą mieć poważny i znaczący wpływ na zdrowie i bezpieczeństwo ludzi lub na środowisko, lub łagodzenie takich zdarzeń, lub w odpowiedzi na klęski żywiołowe;

☐ b)

cele medyczne lub farmaceutyczne;

☐ c)

czasowy użytek przez media informacyjne;

☐ d)

aktualizacje oprogramowania;

☐ e)

użytkowanie w charakterze urządzeń komunikacji konsumenckiej;

☐ f)

zapewnianie cyberbezpieczeństwa i bezpieczeństwa informacji osobom fizycznym i prawnym oraz organom w Białorusi, z wyjątkiem rządu i przedsiębiorstw kontrolowanych bezpośrednio lub pośrednio przez ten rząd;

☐ g)

użytek osobisty osób fizycznych podróżujących do Białorusi, z ograniczeniem do rzeczy osobistych, wyposażenia gospodarstwa domowego, pojazdów lub narzędzi będących ich własnością i nieprzeznaczonych do sprzedaży.

W przypadku zezwoleń należy wskazać, czy wystąpiono o zezwolenie na podstawie art. 1e ust. 4, art. 1e ust. 5, art. 1f ust. 4, art. 1f ust. 5 lub art. 1fa ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 765/2006:

W przypadku zezwoleń na podstawie art. 1e ust. 4 lub art. 1f ust. 4 rozporządzenia (WE) nr 765/2006należy wskazać, które punkty mają zastosowanie:

☐ a)

przeznaczone do współpracy między Unią, rządami państw członkowskich i rządem Białorusi w sprawach czysto cywilnych;

☐ b)

przeznaczone dla przemysłu kosmicznego, w tym współpracy akademickiej i współpracy międzyrządowej w ramach programów kosmicznych;

☐ c)

przeznaczone do eksploatacji, utrzymania, przetwarzania paliwa i bezpieczeństwa potencjału jądrowego do zastosowań cywilnych, jak również do współpracy w dziedzinie cywilnego wykorzystania energii jądrowej, w szczególności w dziedzinie badań i rozwoju;

☐ d)

przeznaczone do celów bezpieczeństwa morskiego;

☐ e)

przeznaczone dla cywilnych sieci telekomunikacyjnych, w tym do świadczenia usług internetowych;

☐ f)

przeznaczone do wyłącznego użytku podmiotów będących własnością osoby prawnej, podmiotu lub organu zarejestrowanych lub utworzonych na mocy prawa państwa członkowskiego lub kraju partnerskiego lub podmiotów samodzielnie lub wspólnie kontrolowanych przez taką osobę prawną, taki podmiot lub taki organ;

☐ g)

przeznaczone dla przedstawicielstw dyplomatycznych Unii, państw członkowskich i krajów partnerskich, w tym delegatur, ambasad i misji.

W przypadku zezwoleń na podstawie art. 1fa ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 765/2006należy wskazać, które punkty mają zastosowanie:

☐ a)

pilne zapobieganie zdarzeniom, które mogą mieć poważny i znaczący wpływ na zdrowie i bezpieczeństwo ludzi lub na środowisko, lub łagodzenie takich zdarzeń;

☐ b)

umowy zawarte przed dniem 3 marca 2022 r. lub umowy dodatkowe niezbędne do wykonania takich umów, pod warunkiem że wniosek o zezwolenie złożono przed dniem 1 maja 2022 r.

1

1. Pośrednik/ / Dostawca pomocy technicznej/ Wnioskodawca

2. Numer identyfikacyjny

3. Data ważności (jeżeli ma zastosowanie)

4. Szczegóły dotyczące punktu kontaktowego

5. Eksporter w państwie trzecim, będącym państwem pochodzenia (jeżeli ma zastosowanie)

6. Organ wydający

7. Odbiorca

8. Państwo członkowskie, w którym pośrednik /dostawca pomocy technicznej ma miejsce zamieszkania lub siedzibę

Kod (1)

9. Państwo pochodzenia / Państwo umiejscowienia produktów objętych usługami pośrednictwa

Kod (1)

10. Użytkownik końcowy w państwie trzecim, będącym państwem przeznaczenia (jeżeli inny niż odbiorca)

11. Państwo przeznaczenia

Kod (1)

12. Strony trzecie uczestniczące w transakcji, np. agenci (jeżeli ma zastosowanie)

1

Potwierdzenie, że użytkownik końcowy jest użytkownikiem niewojskowym

Tak/Nie

13. Opis produktów / pomocy technicznej

14. Kod Systemu Zharmonizowanego lub Nomenklatury Scalonej (jeżeli ma zastosowanie)

15. Nr wykazu kontrolnego (jeżeli ma zastosowanie)

16. Waluta i wartość

17. Ilość produktów (jeżeli ma zastosowanie)

18. Zastosowanie końcowe

Potwierdzenie, że zastosowanie końcowe ma charakter niewojskowy

Tak/Nie

19. Informacje dodatkowe

Miejsce na tekst gotowy

Według uznania państw członkowskich

Wypełnia organ wydający

Podpis

Organ wydający

Pieczęć

Data

”

(1) Zob. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/2152 z dnia 27 listopada 2019 r. w sprawie europejskiej statystyki gospodarczej uchylające 10 aktów prawnych w dziedzinie statystyki gospodarczej (Dz.U. L 327 z 17.12.2019, s. 1).

(2) W razie potrzeby opis ten można przedstawić w załączniku lub załącznikach do niniejszego formularza (1a). W takim wypadku należy w tej ramce wskazać dokładną liczbę załączników. Opis powinien być możliwie jak najdokładniejszy i obejmować w uzasadnionych przypadkach numer CAS lub inne odniesienia, szczególnie w przypadku produktów chemicznych.

(1) Zob. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/2152 z dnia 27 listopada 2019 r. w sprawie europejskiej statystyki gospodarczej, uchylające 10 aktów prawnych w dziedzinie statystyki gospodarczej (Dz.U. L 327 z 17.12.2019, s. 1).