Załącznik II

„ZAŁĄCZNIK XIV

Wzór wniosku o udostępnienie danych przechowywanych w rejestrze Unii zgodnie z art. 80 ust. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/1122 (1)

Wniosek do [wskazać, czy wniosek jest składany do centralnego czy krajowego administratora] rejestru Unii zgodnie z art. 80 ust. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/1122

1. Podmiot składający wniosek:

2. Data złożenia wniosku:

3. Cele wniosku z wyczerpującego wykazu określonego w art. 80 ust. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/1122

4. Opis kontekstu prawnego lub administracyjnego, w którym dane będą wykorzystywane:

5. Dokładny opis danych, których dotyczy wniosek, w tym okres, za jaki wnosi się o udostępnienie danych:

6. Punkt kontaktowy, do którego można się zwrócić z wszelkimi pytaniami związanymi z wnioskiem:

Zgodnie z wymogami określonymi w art. 80 ust. 4 i art. 80 ust. 5 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/1122 zobowiązujemy się do wykorzystywania informacji poufnych otrzymanych na podstawie niniejszego wniosku wyłącznie do celów, do których informacje te zostały przekazane, oraz do nieudostępniania otrzymanych danych celowo lub przypadkowo osobom niezwiązanym z celem zastosowania tych danych.

[Imię i nazwisko, podpis]

”.

(1) Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2019/1122 z dnia 12 marca 2019 r. uzupełniające dyrektywę 2003/87/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w odniesieniu do funkcjonowania rejestru Unii (Dz.U. L 177 z 2.7.2019, s. 3).