Załącznik V

1. NUMER DOKUMENTU

ŚWIADECTWO ICCAT POWROTNEGO WYWOZU TUŃCZYKA BŁĘKITNOPŁETWEGO

2. RUBRYKA DOTYCZĄCA POWROTNEGO WYWOZU:

PAŃSTWO/PODMIOT/PODMIOT RYBACKI POWROTNEGO WYWOZU

PUNKT POWROTNEGO WYWOZU

3. OPIS PRZYWOŻONEGO TUŃCZYKA BŁĘKITNOPŁETWEGO

Rodzaj produktu

Masa netto

CPC bandery

Data przywozu

BCD

F/FR RD/GG/DR/FL/OT

(kg) NR

4. OPIS TUŃCZYKA BŁĘKITNOPŁETWEGO PRZEZNACZONEGO DO POWROTNEGO WYWOZU

Rodzaj produktu

Masa netto

Odpowiedni numer BCD

F/FR RD/GG/DR/FL/OT

(kg) F = świeży, FR = mrożony, RD = w całości, GG = oskrobany i wypatroszony, DR = oprawiony, FL = filet, OT = inne (opisać typ produktu:)

PAŃSTWO PRZEZNACZENIA:

5. OŚWIADCZENIE EKSPORTERA DOKONUJĄCEGO POWROTNEGO WYWOZU

Poświadczam, że powyższe informacje są kompletne, prawdziwe i poprawne zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem.

Imię i nazwisko/Nazwa

Adres

Podpis

Data

6. POTWIERDZENIE ORGANU ADMINISTRACJI RZĄDOWEJ:

Potwierdzam, że powyższe informacje są kompletne, prawdziwe i poprawne zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem.

Imię, nazwisko i tytuł

Podpis

Data

Pieczęć organu administracji rządowej

7. RUBRYKA DOTYCZĄCA PRZYWOZU

OŚWIADCZENIE IMPORTERA:

Potwierdzam, że powyższe informacje są kompletne, prawdziwe i poprawne zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem.

Zaświadczenie importera

Imię

Adres

Podpis

Data

Końcowy punkt przywozu: Miasto

Kraj/jednostka podziału terytorialnego

CPC

UWAGA: Niniejszy formularz należy wypełnić w jednym z języków urzędowych ICCAT (angielski, francuski lub hiszpański). Wszystkie pozostałe wersje językowe niniejszego formularza są udostępniane wyłącznie w celach informacyjnych.

(

1

) Rozporządzenie Rady (EWG) nr 2658/87 z dnia 23 lipca 1987 r. w sprawie nomenklatury taryfowej i statystycznej oraz w sprawie Wspólnej Taryfy Celnej, (Dz.U. L 256 z 7.9.1987, s. 1).

(

2

) Masę, gdy jest ona znana, należy podać w relacji pełnej. Jeżeli nie stosuje się masy w relacji pełnej, w rubrykach formularza „Łączna masa” i „Średnia masa” należy określić rodzaj produktu (np. GG).

(

3

) Masę, gdy jest ona znana, należy podać w relacji pełnej. Jeżeli nie stosuje się masy w relacji pełnej, w rubrykach formularza „Łączna masa” i „Średnia masa” należy określić rodzaj produktu (np. GG).