Załącznik VII

Wzór formularza do celów przekazywania przez właściwe organy macierzystego państwa członkowskiego spółki zarządzającej właściwym organom przyjmującego państwa członkowskiego spółki zarządzającej informacji na podstawie art. 17 ust. 2 d) dyrektywy 2009/65/WE

POWIADOMIENIE W FORMIE PISEMNEJ

ZGŁOSZENIE OSÓB ODPOWIEDZIALNYCH ZA ODDZIAŁ (1) W ZWIĄZKU Z ZAMIAREM ZAŁOŻENIA PRZEZ SPÓŁKĘ ZARZĄDZAJĄCĄ ODDZIAŁU W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM INNYM NIŻ JEGO MACIERZYSTE PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE ZGODNIE Z ART. 17 UST. 2 LIT. D) DYREKTYWY 2009/65/WE

W ______________________________________ (przyjmujące państwo członkowskie)

Dane identyfikacyjne spółki zarządzającej

Spółka zarządzająca

LEI spółki zarządzającej

Krajowy kod identyfikacyjny spółki zarządzającej (o ile jest dostępny)

Macierzyste państwo członkowskie spółki zarządzającej

Adres oraz, jeżeli różni się od adresu, siedziba statutowa/miejsce zamieszkania

Dane identyfikacyjne oddziału

Nazwa oddziału

Krajowy kod identyfikacyjny oddziału w macierzystym państwie członkowskim spółki zarządzającej (o ile jest dostępny)

Krajowy kod identyfikacyjny oddziału w państwie członkowskim, w którym założono oddział (o ile jest dostępny)

Adres oraz, jeżeli różni się od adresu, siedziba statutowa/miejsce zamieszkania

Czy przedmiotem powiadomienia są zmiany w informacjach, które zostały już przekazane w pierwotnym powiadomieniu? Tak ☐ Nie ☐

Jeżeli odpowiedź na to pytanie brzmi „Tak”, proszę przedstawić poniżej informacje zaktualizowane w porównaniu z poprzednim powiadomieniem oraz wskazać datę poprzedniego powiadomienia: __________________

ZGŁOSZENIE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA:

☐

Zarządzanie oddziałem

☐

Zakończenie działalności oddziału (2)

Dane identyfikacyjne zgłoszonej osoby

Nazwisko

Imię

Zajmowane stanowisko lub pełniona funkcja

Data objęcia stanowiska

Data ustąpienia ze stanowiska (w stosownych przypadkach)

Numer telefonu

Adres e-mail

Dodatkowe uwagi

Dodatkowe uwagi, w stosownych przypadkach (np. wcześniejsze nazwisko w przypadku zmiany nazwiska, poprzednie stanowisko w przypadku zmiany stanowiska itp.)

Data

Imię i nazwisko oraz funkcja osoby podpisującej

Podpis

(1) Proszę przedłożyć po jednym formularzu dla każdej takiej osoby i zadbać o to, aby w każdym pliku znajdował się tylko jeden formularz.

(2) Pole przeznaczone na zgłoszenie osoby odpowiedzialnej za zakończenie działalności oddziału należy wypełnić wyłącznie w przypadku aktualizacji informacji, w ramach której przewiduje się zakończenie działalności oddziału.