Załącznik V

Wzór listu notyfikacyjnego dotyczącego osób odpowiedzialnych za oddział przedkładanego przez ZAFI z UE, który zamierza założyć oddział w innych państwach członkowskich, właściwemu organowi jego rodzimego państwa członkowskiego zgodnie z art. 33 ust. 3 lit. c) dyrektywy 2011/61/UE

LIST NOTYFIKACYJNY

ZGŁOSZENIE OSÓB ODPOWIEDZIALNYCH ZA ODDZIAŁ (1) W ZWIĄZKU Z ZAMIAREM ZAŁOŻENIA PRZEZ ZAFI Z UE ODDZIAŁU W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM INNYM NIŻ JEGO RODZIME PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE ZGODNIE Z ART. 33 UST. 3 LIT. C) DYREKTYWY 2011/61/UE

W ______________________________________ (przyjmujące państwo członkowskie)

Dane identyfikacyjne ZAFI

ZAFI

LEI ZAFI

Krajowy kod identyfikacyjny ZAFI (o ile jest dostępny)

Rodzime państwo członkowskie ZAFI

Adres oraz, jeżeli różni się od adresu, siedziba statutowa/miejsce zamieszkania

Dane identyfikacyjne oddziału

Nazwa oddziału

Krajowy kod identyfikacyjny oddziału w rodzimym państwie członkowskim ZAFI (o ile jest dostępny)

Krajowy kod identyfikacyjny oddziału w państwie członkowskim, w którym założono oddział (o ile jest dostępny)

Adres oraz, jeżeli różni się od adresu, siedziba statutowa/miejsce zamieszkania

Czy przedmiotem zgłoszenia są zmiany w informacjach, które zostały już przekazane w pierwotnym zgłoszeniu?

Tak ☐ Nie ☐

Jeżeli odpowiedź na to pytanie brzmi „Tak”, proszę przedstawić poniżej informacje zaktualizowane w porównaniu z poprzednim zgłoszeniem oraz wskazać datę poprzedniego zgłoszenia: ________________

ZGŁOSZENIE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA:

☐

Zarządzanie oddziałem

☐

Zakończenie działalności oddziału (2)

Dane identyfikacyjne i dane kontaktowe zgłoszonej osoby

Nazwisko

Imię

Zajmowane stanowisko lub pełniona funkcja

Data objęcia stanowiska

Data ustąpienia ze stanowiska (w stosownych przypadkach)

Numer telefonu

Adres e-mail

Dodatkowe uwagi

Dodatkowe uwagi, w stosownych przypadkach (np. wcześniejsze nazwisko w przypadku zmiany nazwiska, poprzednie stanowisko w przypadku zmiany stanowiska itp.)

Data

Podpis osoby zgłoszonej

Data

Imię i nazwisko osoby podpisującej oraz funkcja, jaką pełni ona w ZAFI/oddziale (3)

Podpis

(1) Proszę przedłożyć po jednym formularzu dla każdej takiej osoby i zadbać o to, aby w każdym pliku znajdował się tylko jeden formularz.

(2) Pole przeznaczone na zgłoszenie osoby odpowiedzialnej za zakończenie działalności oddziału należy wypełnić wyłącznie w przypadku aktualizacji informacji, w ramach której przewiduje się zakończenie działalności oddziału.

(3) Osoba podpisująca nie może być osobą zgłoszoną.