Załącznik V

Deklaracja zgodności UE, o której mowa w art. 47, zawiera wszystkie następujące informacje:

1. Nazwę i rodzaj systemu AI oraz wszelkie dodatkowe jednoznaczne odniesienia umożliwiające identyfikację i identyfikowalność systemu AI;

2. Imię i nazwisko lub nazwę oraz adres dostawcy lub, w stosownych przypadkach, jego upoważnionego przedstawiciela;

3. Oświadczenie, że deklarację zgodności UE, o której mowa w art. 47, wydano na wyłączną odpowiedzialność dostawcy;

4. Oświadczenie, że system AI jest zgodny z niniejszym rozporządzeniem oraz, w stosownych przypadkach, z wszelkimi innymi odpowiednimi przepisami prawa Unii, w których przewidziano wydanie deklaracji zgodności UE, o której mowa w art. 47;

5. W przypadku gdy system AI wiąże się z przetwarzaniem danych osobowych, oświadczenie, że system AI jest zgodny z rozporządzeniami (UE) 2016/679 i (UE) 2018/1725 oraz dyrektywą (UE) 2016/680;

6. Odniesienia do wszelkich zastosowanych odpowiednich norm zharmonizowanych lub wszelkich innych wspólnych specyfikacji, z którymi deklaruje się zgodność;

7. W stosownych przypadkach nazwę i numer identyfikacyjny jednostki notyfikowanej, opis przeprowadzonej procedury oceny zgodności oraz dane identyfikacyjne wydanego certyfikatu;

8. Miejsce i datę wystawienia deklaracji, imię i nazwisko oraz stanowisko osoby, która złożyła podpis pod dokumentem, oraz wskazanie, z czyjego upoważnienia lub w czyim imieniu ta osoba podpisała dokument, oraz podpis.