Załącznik V

(o której mowa w art. 44)

1) Nr … (niepowtarzalna identyfikacja produktu):

2) Imię i nazwisko lub nazwę i adres producenta oraz, w stosownych przypadkach, upoważnionego przedstawiciela producenta:

3) Niniejsza deklaracja zgodności wydana zostaje na wyłączną odpowiedzialność producenta;

4) Przedmiot deklaracji (opis produktu wystarczający do jego jednoznacznej identyfikacji i umożliwiający identyfikowalność; jeśli jest to konieczne do identyfikacji produktu , może ona zawierać ilustrację):

5) Przedmiot deklaracji, o którym mowa w pkt 4, jest zgodny z niniejszym rozporządzeniem, aktem delegowanym przyjętym na podstawie art. 4 oraz, w stosownych przypadkach, z innymi przepisami prawodawstwa harmonizacyjnego Unii:

6) Odniesienia do odpowiednich norm zharmonizowanych lub wspólnych specyfikacji, które zastosowano, lub do innych specyfikacji technicznych, w oparciu o które deklarowana jest zgodność:

7) W stosownych przypadkach – wzmianka: jednostka notyfikowana … (nazwa, numer) przeprowadziła … (opis interwencji) i wydała certyfikat lub decyzję w sprawie zatwierdzenia … (numer):

8) W stosownych przypadkach – odniesienie do innego przepisu prawa Unii przewidującego umieszczanie stosowanego oznakowania CE:

9) Wskazanie i podpis osoby uprawnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu producenta lub jego upoważnionego przedstawiciela:

10) Informacje dodatkowe:

Podpisano w imieniu:

(miejsce i data wydania):

(imię i nazwisko lub nazwa, stanowisko) (podpis):