Załącznik

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA

Niniejsze zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia zostało wystawione zgodnie z art. 16 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/103/WE z dnia 16 września 2009 r. w sprawie ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe w związku z ruchem pojazdów mechanicznych i egzekwowania obowiązku ubezpieczania od takiej odpowiedzialności.

A.

Dane identyfikacyjne wystawcy zaświadczenia o przebiegu ubezpieczenia

1. Nazwa prawna

2. Państwo członkowskie

3. Numer wpisu do rejestru lub podstawa prawna

4. Dane kontaktowe

Adres

Adres e-mail

Telefon

B.

Dane identyfikacyjne i kontaktowe ubezpieczającego

5. Imię i nazwisko(-a) lub nazwa prawna

6. Data urodzenia (DD/MM/RRRR)

7. Numer identyfikacyjny

8. Dane kontaktowe

C.

Pojazd(-y) ubezpieczony(-e)

9. Kategoria pojazdu

10. Marka pojazdu

11. Numer identyfikacyjny pojazdu

12. Numer rejestracyjny pojazdu lub inny identyfikator pojazdu

D.

Umowa(-y) ubezpieczenia

13. Zakład ubezpieczeń

14. Numer polisy

15. Data rozpoczęcia ochrony (DD/MM/RRRR)

16. Data końcowa ochrony (DD/MM/RRRR)

E.

Szkoda(-y)

17. Data(-y) wypadku(-ów) (DD/MM/RRRR)

18. Liczba szkód

19. Liczba rozliczonych szkód

20. Współodpowiedzialność (TAK NIE)

F.

Dodatkowe informacje zgodnie z przepisami lub praktykami mającymi zastosowanie w państwach członkowskich w odniesieniu do zniżek lub zwyżek wpływających na wysokość składki oraz na temat ustaleń umownych, które mają wpływ na obliczanie składek

21. H.

Data i podpis

22. Imię i nazwisko osoby składającej podpis

23. Miejsce i data (DD/MM/RRRR)

24. Podpis

CZĘŚĆ B

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZAŚWIADCZENIA O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA

Sekcja A: Dane identyfikacyjne wystawcy zaświadczenia o przebiegu ubezpieczenia

Podmiot wystawiający zaświadczenie podaje w sekcji A informacje istotne dla jego identyfikacji.

W pozycji 1 wystawca wskazuje również, czy jest zakładem ubezpieczeń czy innym organem uprawnionym do wystawiania zaświadczeń o przebiegu ubezpieczenia.

W pozycji 2 wystawca podaje kod państwa w formie kodu państwa ISO-alfa-2, określający państwo członkowskie, w którym ma siedzibę.

W pozycji 3 ubezpieczyciel podaje swój numer wpisu do rejestru nadany zgodnie z prawem krajowym lub w sposób zwyczajowo przyjęty w państwie członkowskim, w którym wystawca ma siedzibę, natomiast organ podaje odpowiednią podstawę prawną uprawniającą go do wystawiania zaświadczeń o przebiegu ubezpieczenia.

Sekcja B: Dane identyfikacyjne i kontaktowe ubezpieczającego

W przypadku informacji o ubezpieczającym wypełnia się wyłącznie pola odpowiadające odpowiednim pozycjom.

W pozycji 5 podaje się imię i nazwisko w przypadku ubezpieczających będących osobami fizycznymi lub nazwę prawną w przypadku ubezpieczających będących osobami prawnymi.

Pozycję 6 wypełnia się w przypadku osób fizycznych. Informacja ta może zostać pominięta, jeżeli numer identyfikacyjny osób fizycznych jest zwyczajowo używany w państwie członkowskim, w którym wystawca ma siedzibę, a numer ten podano w pozycji 7.

Pozycję 7 wypełnia się wyłącznie w przypadku osób prawnych posiadających identyfikator nadany zgodnie z prawem krajowym lub w sposób zwyczajowo przyjęty w państwie członkowskim, w którym wystawca ma siedzibę. Pozycję tę można również wypełnić w przypadku osób fizycznych, jeżeli numer identyfikacyjny jest zwyczajowo używany w państwie członkowskim, w którym wystawca ma siedzibę, zgodnie ze szczegółowymi warunkami przetwarzania krajowego numeru identyfikacyjnego lub innego powszechnie stosowanego identyfikatora.

W pozycji 8 wystawca podaje dane kontaktowe przekazane przez ubezpieczającego, jeżeli został o to poproszony.

Sekcja C: Pojazd(-y) ubezpieczony(-e)

Sekcja C zawiera informacje istotne dla identyfikacji pojazdu lub pojazdów, których użytkowanie jest objęte umową ubezpieczenia lub umowami ubezpieczenia. Każdy pojazd należy wpisać w odrębnym wierszu.

W pozycji 9 podaje się kategorię pojazdu:

A:

Samochód

B:

Motocykl

C:

Samochód ciężarowy lub ciągnik

D:

Motorower

E:

Autobus

F:

Przyczepa

G:

Pozostałe

W pozycji 10 podaje się markę pojazdu. Można również podać model.

W pozycji 11 podaje się numer identyfikacyjny pojazdu (VIN), jeżeli jest on znany wystawcy.

W pozycji 12 podaje się numer rejestracyjny pojazdu, jeżeli jest on znany wystawcy. Jeżeli ani numer rejestracyjny pojazdu, ani numer identyfikacyjny pojazdu nie są znane wystawcy, podaje się inne identyfikatory pojazdu, takie jak numer podwozia, numer silnika lub numer seryjny.

Sekcja D: Umowa(-y) ubezpieczenia

W pozycjach w sekcji D podaje się niektóre kluczowe informacje na temat umowy (umów). Informacje te mogą obejmować kilka umów w zależności od tego, czy wystawca posiada na ich temat wiedzę. Każdą umowę należy wpisać w odrębnym wierszu. W przypadku gdy wystawca zaświadczenia o przebiegu ubezpieczenia nie jest zakładem ubezpieczeń, w pozycji 13 podaje się nazwę odnośnego ubezpieczyciela.

Data rozpoczęcia oznacza dzień, w którym rozpoczyna się ochrona ubezpieczeniowa przewidziana w umowie. Data końcowa umowy oznacza dzień, w którym ustaje ochrona ubezpieczeniowa. W przypadku gdy data końcowa umowy nie jest znana, w pozycji 16 wpisuje się słowo „nieznana”.

Sekcja E: Szkody

W pozycji 17 wystawca podaje datę(-y) wypadku(-ów), jeżeli miały miejsce.

W pozycji 18 wystawca podaje liczbę szkód w odniesieniu do poszczególnych wypadków. W przypadku braku szkód należy to wyraźnie wskazać.

W pozycji 19 wystawca podaje liczbę rozliczonych szkód w odniesieniu do poszczególnych wypadków.

Pozycja 20 zawiera informacje o tym, czy ubezpieczający nie ponosi pełnej odpowiedzialności za szkodę spowodowaną w wypadku (tj. współczynnik odpowiedzialności jest niższy niż 100 %), jeżeli ubezpieczyciel posiada takie informacje.

Sekcja F: Inne istotne czynniki

Pozycja 21 umożliwia wystawcom uszczegółowienie dodatkowych informacji istotnych zgodnie z przepisami lub praktykami mającymi zastosowanie w danym państwie członkowskim. W pozycji tej podaje się wszelkie informacje dostępne wystawcy, które są istotne do celów uwzględnienia zniżek lub zwyżek wpływających na wysokość składki zgodnie z obowiązującym prawem krajowym, praktykami krajowymi lub szczególnymi ustaleniami umownymi mającymi wpływ na sposób obliczania składek. Może to również obejmować informacje o wyznaczonych kierowcach i o tym, czy spowodowali oni wypadek.