Załącznik I

Wniosek o współpracę lub o wymianę informacji

Numer referencyjny:

Data:

Informacje ogólne

NADAWCA:

Państwo członkowskie:

Organ przekazujący:

Adres:

(Dane kontaktowe punktu kontaktowego wyznaczonego zgodnie z art. 2 rozporządzenia wykonawczego (UE) 2024/2494)

Imię i nazwisko:

Tel.

E-mail:

ODBIORCA:

Państwo członkowskie:

Organ otrzymujący:

Adres:

(Dane kontaktowe punktu kontaktowego wyznaczonego zgodnie z art. 2 rozporządzenia wykonawczego (UE) 2024/2494)

Imię i nazwisko:

Tel.

E-mail:

Szanowni Państwo!

Zgodnie z art. 4 rozporządzenia wykonawczego (UE) 2024/2494 ustanawiającego wykonawcze standardy techniczne do celów stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 w odniesieniu do standardowych formularzy, wzorów i procedur na potrzeby współpracy i wymiany informacji między właściwymi organami oraz EUNB i ESMA, zwracamy się o współpracę w odniesieniu do kwestii określonych poniżej.

Rodzaj wniosku lub powiadomienia

Należy zaznaczyć odpowiednie pole(-a)

□

powiadomienie ESMA i EUNB dotyczące wniosków o pomoc wystosowanych między właściwymi organami krajowymi w odniesieniu do kontroli na miejscu lub dochodzeń, zgodnie z art. 95 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

wniosek do ESMA i EUNB o koordynację kontroli lub dochodzenia, zgodnie z art. 95 ust. 5 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

poinformowanie ESMA o sytuacjach, w których wniosek o współpracę lub o wymianę informacji został odrzucony lub nie został rozpatrzony w rozsądnym terminie, zgodnie z art. 95 ust. 6 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

poinformowanie EUNB o sytuacjach, w których wniosek o współpracę lub o wymianę informacji został odrzucony lub nie został rozpatrzony w rozsądnym terminie, zgodnie z art. 95 ust. 7 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

powiadomienie ESMA lub EUNB o środkach zapobiegawczych, zgodnie z art. 102 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

powiadomienie ESMA o środkach interwencji produktowej, zgodnie z art. 105 ust. 3 i 4 rozporządzenia (UE) 2023/1114, w odniesieniu do kryptoaktywów

□

powiadomienie EUNB o środkach interwencji produktowej, zgodnie z art. 105 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2023/1114, w odniesieniu do tokenów powiązanych z aktywami i tokenów będących e-pieniądzem

□

przekazanie ESMA i EUNB informacji na temat procedur rozpatrywania skarg, zgodnie z art. 108 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

przekazanie ESMA danych i informacji na potrzeby utworzenia rejestru dokumentów informacyjnych dotyczących kryptoaktywów, emitentów tokenów powiązanych z aktywami i tokenów będących e-pieniądzem oraz dostawców usług w zakresie kryptoaktywów, zgodnie z art. 109 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

powiadomienie ESMA o środkach wymienionych w art. 94 ust. 1 lit. b), c), f), l), m), n), o) lub t) i o wszelkich publicznych środkach zapobiegawczych zastosowanych na podstawie art. 102, zgodnie z art. 109 ust. 6 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

powiadomienie ESMA na potrzeby utworzenia przez ESMA rejestru niespełniających wymogów podmiotów świadczących usługi w zakresie kryptoaktywów, zgodnie z art. 110 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

zgłoszenie przez właściwe organy do ESMA i EUNB kar administracyjnych i innych środków administracyjnych, zgodnie z art. 115 rozporządzenia (UE) 2023/1114

□

innego rodzaju powiadomienie lub przekazanie informacji lub innego rodzaju wniosek o udzielenie informacji, istotne w kontekście art. 96 rozporządzenia (UE) 2023/1114

Informacje dotyczące powiadomienia lub powody wystąpienia z wnioskiem

Powiadomienie/Wniosek dotyczy [wybrać „powiadomienie” lub „wniosek” zgodnie z wyborem dokonanym powyżej]

…

…

…

[należy zamieścić opis przedmiotu powiadomienia lub wniosku, cel złożenia wniosku o współpracę lub o wymianę informacji lub fakty leżące u podstaw wniosku o koordynację dochodzenia oraz wyjaśnienie jego przydatności]

W nawiązaniu do

…

…

…

[w stosownych przypadkach należy podać szczegółowe informacje dotyczące wcześniejszego powiadomienia lub wniosku, aby umożliwić jego identyfikację]

Informacje zawarte w niniejszym powiadomieniu/wniosku [wybrać właściwą opcję] należy traktować jako poufne zgodnie z art. 10 rozporządzenia wykonawczego (UE) 2024/2494 i podlegają one wymogom dotyczącym tajemnicy zawodowej zgodnie z art. 100 rozporządzenia (UE) 2023/1114.

Wszelkie przekazane dane osobowe są przetwarzane przez ESMA lub EUNB zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1725, a przez odpowiednie właściwe organy zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679. W szczególności ESMA, EUNB i odpowiednie właściwe organy zapewniają, że wszystkie stosowne informacje na temat przetwarzania danych osobowych są przekazywane osobom, których dane dotyczą, zgodnie z sekcją 2 „Informacje i dostęp do danych osobowych” w rozdziale III „Prawa osoby, której dane dotyczą” tych rozporządzeń.

Z poważaniem

[podpis]