Załącznik I

Informacje, jakie należy podawać w zaświadczeniu potwierdzającym zakończenie operacji dalszego przejściowego lub ostatecznego odzysku bądź dalszego przejściowego lub ostatecznego unieszkodliwiania zgodnie z art. 15 ust. 5 rozporządzenia (UE) 2024/1157

Zaświadczenie potwierdzające zakończenie operacji dalszego przejściowego lub ostatecznego odzysku bądź dalszego przejściowego lub ostatecznego unieszkodliwiania zgodnie z art. 15 ust. 5 rozporządzenia (UE) 2024/1157

1. Numer zgłoszenia, którego dotyczy zaświadczenie:

2. Odpowiedni numer porządkowy (numery porządkowe) z dokumentu przesyłania

(1):

3. Instalacja:

(zaznaczyć stosownie do przypadku)

☐

przejściowego

☐

ostatecznego

4. Identyfikacja odpadów

(wypełnić odpowiednimi kodami):

(i) załącznik VIII do konwencji bazylejskiej (lub IX, jeżeli dotyczy):

(ii) klasyfikacja OECD (jeśli inna niż w ppkt (i)):

(iii) załącznik IIIA lub IIIB, jeżeli dotyczy:

(iv) unijny wykaz odpadów (2):

(v) krajowy kod w państwie przywozu (3):

(vi) inna klasyfikacja (należy określić):

☐

unieszkodliwiania

☐

odzysku

Numer rejestracji:

Nazwa:

Adres:

Osoba wyznaczona do kontaktów:

Tel.:

E-mail:

5. Otrzymana ilość:

Data(-y):

Tony (Mg):

m3:

6. Określenie i skład chemiczny otrzymanych odpadów

(4):

7. Ilości poddane przetwarzaniu

Ilość przygotowana do ponownego użycia lub poddana recyklingowi:

Tony (Mg):

m3:

Kod R:

Ilość odzyskana w inny sposób:

Tony (Mg):

m3:

Kod R:

Ilość unieszkodliwiona:

Tony (Mg):

m3:

Kod D:

8. Oświadczam, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą informacje zawarte w polach 3–7 są kompletne i poprawne oraz że instalacja dokonała odzysku/unieszkodliwiania opisanych powyżej odpadów:

Nazwa:

Data:

Podpis:

(1) Należy uzupełnić poprzez wskazanie numeru lub numerów z pola 2 dokumentu przesyłania, jak określono w załączniku IB do rozporządzenia (UE) 2024/1157.

(2) Należy wypełnić w przypadku przemieszczeń wewnątrz UE i przywozu do UE z państw trzecich.

(3) Należy wypełnić w przypadku wywozu z UE do państw trzecich oraz tranzytu przez UE z i do państw trzecich.

(4) Jeżeli jest to niezbędne, załączyć szczegóły.