Załącznik V

W deklaracji zgodności UE, o której mowa w art. 28, należy zamieścić wszystkie następujące informacje:

1) nazwę i rodzaj oraz wszelkie dodatkowe informacje umożliwiające jednoznaczną identyfikację produktu z elementami cyfrowymi

2) nazwę lub imię i nazwisko oraz adres producenta lub jego upoważnionego przedstawiciela

3) oświadczenie, że deklarację zgodności UE wydano na wyłączną odpowiedzialność dostawcy

4) przedmiot deklaracji (identyfikacja produktu z elementami cyfrowymi umożliwiająca identyfikowalność, w stosownych przypadkach wraz z fotografią)

5) oświadczenie, że opisany powyżej przedmiot deklaracji jest zgodny z odpowiednimi wymaganiami unijnego prawodawstwa harmonizacyjnego

6) odniesienia do wszelkich zastosowanych odpowiednich norm zharmonizowanych lub wszelkich innych wspólnych specyfikacji lub certyfikacji cyberbezpieczeństwa, z którymi deklaruje się zgodność

7) w stosownych przypadkach nazwę i numer jednostki notyfikowanej, opis przeprowadzonej procedury oceny zgodności oraz dane identyfikacyjne wydanego certyfikatu

8) informacje dodatkowe:

Podpisano w imieniu:

(miejsce i data wydania):

(imię i nazwisko, stanowisko) (podpis):