Załącznik II

Ja, ……………………………………………… (imię i nazwisko), uroczyście i szczerze oświadczam, że:

Poniższe informacje są prawidłowe:

Obywatelstwo

Miejsce urodzenia

Data urodzenia

Ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim pochodzenia (jeżeli dotyczy)

Numer identyfikacyjny nadany przez państwo członkowskie pochodzenia (jeżeli dotyczy) (*1)

Rodzaj dokumentu tożsamości lub dokumentu podróży wydanego przez państwo członkowskie pochodzenia i numer seryjny tego dokumentu (jeżeli numer identyfikacyjny nie jest dostępny) (*1)

Adres na terytorium wyborczym państwa członkowskiego miejsca zamieszkania

Jednostka terytorialna lub okręg wyborczy w państwie członkowskim pochodzenia, w której lub w którym wpisano mnie ostatnio do rejestru wyborców (jeżeli dotyczy)

Telefon (*1)

E-mail (*1)

Od kiedy jestem obywatelem państwa członkowskiego pochodzenia (data) (*1)

Oświadczam, że nie kandyduję w wyborach do Parlamentu Europejskiego w innym państwie członkowskim.

Nie pozbawiono mnie prawa do kandydowania w wyborach w moim państwie członkowskim pochodzenia.

Data (*1)

Podpis

(*1) Wypełnić wyłącznie, jeśli wymagają tego przepisy krajowe.