Załącznik VIII

1. Nr … (jednoznaczna identyfikacja opakowania):

2. Nazwa i adres wytwórcy oraz, w stosownych przypadkach, jego upoważnionego przedstawiciela:

3. Niniejsza deklaracja zgodności wydana zostaje na wyłączną odpowiedzialność wytwórcy:

4. Przedmiot deklaracji (identyfikacja opakowania umożliwiająca jego identyfikowalność): opis opakowania:

5. Opisany w pkt 4 przedmiot deklaracji jest zgodny z odpowiednimi przepisami unijnego prawodawstwa harmonizacyjnego: … (odniesienie do innych zastosowanych aktów Unii):

6. Odniesienia do odpowiednich norm zharmonizowanych lub wspólnych specyfikacji, które zastosowano, lub do innych specyfikacji technicznych, w oparciu o które deklarowana jest zgodność:

7. W stosownych przypadkach – jednostka notyfikowana … (nazwa, adres, numer) przeprowadziła … (opis interwencji) i wydała certyfikat/certyfikaty: … (szczegółowe informacje, w tym data certyfikatu/certyfikatów oraz, w stosownych przypadkach, informacja o okresie i warunkach ważności):

8. Informacje dodatkowe:

Podpisano w imieniu:

(miejsce i data wydania):

(imię i nazwisko, stanowisko) (podpis):

(*1) (numer identyfikacyjny deklaracji)