Załącznik IV

Oświadczenie użytkownika zawiera co najmniej następujące informacje:

a) dane eksportera (w tym imię i nazwisko lub nazwa, adres, nazwa firmy oraz numer rejestracyjny przedsiębiorstwa, jeżeli jest dostępny);

b) dane użytkownika (w tym imię i nazwisko lub nazwa, adres, nazwa firmy oraz numer rejestracyjny przedsiębiorstwa, jeżeli jest dostępny);

c) państwo przeznaczenia;

d) opis towarów, w tym – jeżeli jest dostępny – numer umowy lub numer zamówienia;

e) jeżeli dotyczy – ilość lub wartość towarów przeznaczonych na wywóz;

f) podpis, imię i nazwisko lub nazwa oraz funkcja użytkownika;

g) właściwy organ krajowy w państwie będącym miejscem przeznaczenia;

h) jeżeli wymaga tego prawo lub praktyka krajowa państwa trzeciego, zezwolenie na przywóz lub zaświadczenie wydane przez odpowiednie organy krajowe (w tym data, imię i nazwisko, stanowisko i oryginalny podpis urzędnika wydającego zezwolenie);

i) data wydania oświadczenia użytkownika;

j) jeżeli dotyczy – niepowtarzalny numer identyfikacyjny lub numer umowy odnoszące się do oświadczenia użytkownika;

k) zobowiązanie, zgodnie z którym produkty będą wykorzystywane wyłącznie w celu cywilnym; oraz

l) jeżeli dotyczy, dane odnośnego pośrednika (w tym imię i nazwisko lub nazwa, adres, nazwa firmy oraz numer rejestracyjny przedsiębiorstwa, jeżeli jest dostępny).