Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2025/294 z dnia 1 października 2024 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych określających wymogi, wzory i procedury dotyczące rozpatrywania skarg przez dostawców usług w zakresie kryptoaktywów
Załącznik
W mocyWZÓR SKŁADANEJ SKARGI
ZŁOŻENIE SKARGI
(do przesłania przez klienta dostawcy usług w zakresie kryptoaktywów)
1.a.
Informacje o skarżącym
Nazwisko/Nazwa podmiotu prawnego:
…
Imię:
…
EUID lub, jeżeli nie dotyczy, krajowy numer rejestracyjny lub identyfikacyjny:
…
Identyfikator podmiotu prawnego (jeżeli dotyczy):
…
Numer referencyjny klienta (jeżeli dotyczy):
…
Adres (ulica, numer, piętro) (w przypadku podmiotów prawnych siedziba statutowa):
…
Kod pocztowy:
…
Miejscowość:
…
Kraj:
…
Tel.
…
Adres e-mail:
…
1.b.
Dane kontaktowe (jeżeli inne niż w pkt 1.a):
Nazwisko/Nazwa podmiotu prawnego:
…
Imię:
…
Adres (ulica, numer, piętro) (w przypadku podmiotów prawnych siedziba statutowa):
…
Kod pocztowy:
…
Miejscowość:
…
Kraj:
…
Tel.
…
Adres e-mail:
…
2.a.
Informacje o przedstawicielu prawnym (jeżeli dotyczy) (pełnomocnictwo lub inny dokument urzędowy stanowiący dowód wyznaczenia przedstawiciela należy załączyć do niniejszego formularza)
Nazwisko/Nazwa podmiotu prawnego:
…
Imię:
…
Numer rejestracyjny oraz kod LEI (jeżeli dotyczy):
…
Adres (ulica, numer, piętro) (w przypadku podmiotów prawnych siedziba statutowa):
…
Kod pocztowy:
…
Miejscowość:
…
Kraj:
…
Tel.
…
Adres e-mail:
…
2.b.
Dane kontaktowe (jeżeli inne niż w pkt 2.a):
Nazwisko/Nazwa podmiotu prawnego:
…
Imię:
…
Adres: ulica, numer, piętro (w przypadku podmiotów prawnych siedziba statutowa):
…
Kod pocztowy:
…
Miejscowość:
…
Kraj:
…
Tel.
…
E-mail:
…
3. Informacje o skardze
3.a.
Wszystkie podstawowe informacje na temat usługi w zakresie kryptoaktywów, której dotyczy skarga (tj. nazwa dostawcy usług w zakresie kryptoaktywów, numer referencyjny usługi lub inne odniesienia do odpowiednich transakcji itp.)
…
…
…
3.b.
Opis przedmiotu skargi
…
…
…
Proszę przedstawić wszelką dokumentację na poparcie wymienionych faktów.
3.c.
Data (daty) zaistnienia faktów, które doprowadziły do złożenia skargi
…
…
…
3.d.
Opis spowodowanej szkody, straty lub innego uszczerbku (w stosownych przypadkach)
…
…
…
3.e.
Inne uwagi lub istotne informacje (w stosownych przypadkach)
…
…
…
(miejscowość) _________________________, dnia ____________________ (data)
PODPIS
SKARŻĄCY/PRZEDSTAWICIEL PRAWNY SKARŻĄCEGO
Przedstawiona dokumentacja (zaznaczyć właściwe pole)
Pełnomocnictwo lub inny dokument urzędowy dowodzący wyznaczenia przedstawiciela
☐
Kopie dokumentów umownych dotyczących inwestycji, do których odnosi się skarga
☐
Inne dokumenty na poparcie skargi:
☐
…
…
…
Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.