Załącznik

Zgodnie z art. 2 i 4 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2025/306 z dnia 31 października 2024 r. ustanawiające wykonawcze standardy techniczne do celów stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 w odniesieniu do standardowych formularzy, wzorów i procedur dotyczących informacji, które mają zostać przekazane we wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w charakterze dostawcy usług w zakresie kryptoaktywów (1)

Numer referencyjny (wypełnia właściwy organ):

Data:

NADAWCA

Nazwa ubiegającego się o zezwolenie:

Adres lub adres siedziby statutowej ubiegającego się o zezwolenie:

Dane kontaktowe osoby wyznaczonej do kontaktów

Imię i nazwisko:

Tel.

E-mail:

ODBIORCA:

Państwo członkowskie (jeżeli dotyczy):

Właściwy organ:

Adres:

Dane kontaktowe wyznaczonego punktu kontaktowego

Nazwa:

Tel.

E-mail:

Oświadczamy, że przedłożone informacje są prawdziwe, dokładne, kompletne, aktualne i niewprowadzające w błąd. Jeżeli we wniosku zawarte są informacje dotyczące jedynie daty w przyszłości, są one wyraźnie wskazane oraz zobowiązujemy się niezwłocznie powiadomić właściwy organ na piśmie, jeżeli jakakolwiek z tych informacji okaże się niedokładna, niekompletna lub wprowadzająca w błąd. Ponadto zobowiązujemy się do informowania właściwego organu o wszelkich zmianach dotyczących informacji przekazanych w niniejszym formularzu.

Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku:

Imię i nazwisko:

Stanowisko/funkcja:

Tel.

E-mail:

— Rodzaj powiadomienia (proszę zaznaczyć odpowiednie pole)

— ☐ Zezwolenie

— ☐ Powiadomienie o zmianach na podstawie art. 4 ust. 1 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2025/306 (w przypadku powiadomienia o zmianach należy wypełnić jedynie odpowiednie części formularza, które są zmieniane)

WYMAGANE INFORMACJE

Informacje ogólne zgodnie z art. 1 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305 (2)

…

Program działalności zgodnie z art. 2 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305

…

Wymogi ostrożnościowe

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Informacje na temat zasad zarządzania i mechanizmów kontroli wewnętrznej

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 4 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Ciągłość działania

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 5 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Wykrywanie prania pieniędzy i finansowania terroryzmu oraz zapobieganie im

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 6 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Tożsamość i potwierdzenie nieposzlakowanej opinii, wiedzy, umiejętności i doświadczenia oraz zobowiązanie do poświęcania wystarczającej ilości czasu na wykonywanie funkcji przez członków organu zarządzającego

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 7 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Informacje dotyczące akcjonariuszy lub udziałowców posiadających znaczne pakiety akcji

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 8 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Systemy ICT i związane z nimi rozwiązania w zakresie bezpieczeństwa

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 9 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Wyodrębnianie kryptoaktywów i środków pieniężnych klientów

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 10 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Rozpatrywanie skarg

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 11 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Polityka w zakresie przechowywania i administrowania

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 12 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Zasady funkcjonowania platformy obrotu i wykrywanie nadużyć na rynku

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 13 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Wymiana kryptoaktywów na środki pieniężne lub inne kryptoaktywa

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 14 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Polityka realizowania zleceń

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 15 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Doradztwo w zakresie kryptoaktywów lub zarządzanie portfelem kryptoaktywów

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 16 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

Usługi transferu

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 17 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/305, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji wniosku.

[podpis przedstawiciela prawnego]

(1) Dz.U. L, 2025/306, 31.3.2025, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_impl/2025/306/oj.

(2) Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2025/305 z dnia 31 października 2024 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych określających informacje, które należy zawrzeć we wniosku o zezwolenie na prowadzenie działalności w charakterze dostawcy usług w zakresie kryptoaktywów (Dz.U. L, 2025/305, 31.3.2025, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_del/2025/305/oj).