Załącznik

Należy pamiętać, że

wszystkie

pola w sekcjach 1–4 są obowiązkowe. Jeżeli nie można podać informacji w odniesieniu do konkretnego pola, należy wpisać „nie dotyczy” i krótko wyjaśnić przyczyny takiego stanu rzeczy.

SEKCJA 1 – TOŻSAMOŚĆ JEDNOSTKI/OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZGŁOSZENIE STOR

Osoby zawodowo pośredniczące w zawieraniu transakcji lub realizujące transakcje związane z kryptoaktywami – w każdym przypadku należy wskazać:

Imię i nazwisko osoby fizycznej

[Imię (imiona) i nazwisko(-a) osoby fizycznej odpowiadającej w jednostce dokonującej zgłoszenia za złożenie zgłoszenia STOR]

Stanowisko w ramach jednostki dokonującej zgłoszenia

[Stanowisko osoby fizycznej odpowiadającej za złożenie zgłoszenia STOR w ramach jednostki dokonującej zgłoszenia]

Nazwa jednostki dokonującej zgłoszenia

[Pełna nazwa jednostki dokonującej zgłoszenia, w tym w przypadku osób prawnych:

— forma prawna uwidoczniona w rejestrze państwa, według prawa którego to państwa dana osoba prawna została utworzona, w stosownych przypadkach, oraz

— identyfikator podmiotu prawnego (LEI) zgodnie z normą ISO 17442 – kod LEI.]

Adres jednostki dokonującej zgłoszenia

[Dokładny adres (np. ulica, nr budynku, kod pocztowy, miejscowość) oraz państwo]

Rola, w jakiej działa jednostka w odniesieniu do zleceń, transakcji lub zachowań związanych z funkcjonowaniem DLT, które mogą stanowić nadużycie na rynku

[Opis roli, w jakiej działała jednostka dokonująca zgłoszenia w odniesieniu do zleceń, transakcji lub zachowań związanych z funkcjonowaniem technologii rozproszonego rejestru, które mogły wskazywać na istnienie nadużyć na rynku, np. wykonywanie zleceń w imieniu klientów, prowadzenie platformy obrotu itd.]

Rodzaj działalności związanej z obrotem (pełnienie funkcji animatora rynku, arbitraż itd.) i rodzaj kryptoaktywów będących przedmiotem obrotu dokonywanego przez jednostkę dokonującą zgłoszenia

[Opis wszelkich ustaleń, okoliczności lub powiązań korporacyjnych, umownych lub organizacyjnych]

Osoba do kontaktu do celów dodatkowych zapytań o informacje

[Osoba, z którą można się skontaktować w ramach jednostki dokonującej zgłoszenia w celu uzyskania dodatkowych informacji związanych z niniejszym zgłoszeniem (np. pracownik odpowiedzialny za kontrolę zgodności z przepisami), i odpowiednie dane kontaktowe, jeżeli jest to inna osoba niż osoba odpowiedzialna za złożenie zgłoszenia STOR:

— imię (imiona) i nazwisko(-a),

— stanowisko osoby wyznaczonej do kontaktów w ramach jednostki dokonującej zgłoszenia,

— służbowy adres e-mail,

— służbowy numer telefonu.]

Czy fakty zostały już zgłoszone organom publicznym?

Proszę wskazać, czy fakty zostały już zgłoszone organowi publicznemu (i w takim przypadku podać nazwę organu).

SEKCJA 2 – TRANSAKCJA/ZLECENIE/ZACHOWANIE I INNE ASPEKTY ZWIĄZANE Z FUNKCJONOWANIEM TECHNOLOGII ROZPROSZONEGO REJESTRU

Opis kryptoaktywów:

Proszę opisać kryptoaktywa będące przedmiotem zgłoszenia STOR, wskazując:

— pełną nazwę (w tym identyfikator tokena cyfrowego (DTI) zgodnie z normą ISO 24165-2 lub równoważny niepowtarzalny identyfikator, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/1140 (1) określającego zasady ewidencjonowania wszystkich usług w zakresie kryptoaktywów, a także realizowanych w tym zakresie działań, zleceń i transakcji) lub opis kryptoaktywów w przypadku braku DTI. W przypadku gdy podejrzane zachowanie dotyczy pary aktywów, proszę wymienić oba kryptoaktywa w parze,

— rodzaj kryptoaktywów (token powiązany z aktywami (ART), token będący e-pieniądzem (EMT), inne kryptoaktywa), a w przypadku tokenów powiązanych z aktywami i tokenów będących e-pieniądzem – wartość, prawo lub waluta urzędowa (lub ich kombinacja), z którymi powiązane są kryptoaktywa w celu utrzymywania stabilnej wartości.

Nazwa lub nazwy rozproszonych rejestrów:

[Proszę podać pełną nazwę (pełne nazwy) rozproszonych rejestrów, w których zaobserwowano podejrzane zachowanie.]

Platforma obrotu, w ramach której złożono zlecenie lub zrealizowano transakcję

[Proszę podać nazwę i kod identyfikacyjny rynku (MIC) zgodnie z normą ISO 10383 w celu identyfikacji platformy obrotu, w ramach której złożono zlecenie lub zrealizowano transakcję.

W przypadku gdy zlecenia/transakcji nie zidentyfikowano na platformie obrotu, w stosownych przypadkach proszę podać wzmiankę „poza platformą obrotu” oraz LEI dostawcy usług w zakresie kryptoaktywów, który przeprowadził transakcję.]

Miejsce (państwo)

[Pełna nazwa państwa i dwuliterowy kod państwa według normy ISO 3166-1]

[Proszę określić, gdzie:

— wydano zlecenie,

— zrealizowano transakcję,

— zachowanie związane z funkcjonowaniem technologii rozproszonego rejestru miało miejsce.]

Opis podejrzanego zlecenia, podejrzanej transakcji lub podejrzanego zachowania związanego z funkcjonowaniem DLT

[Proszę podać co najmniej następujące cechy charakterystyczne zgłaszanych zleceń, transakcji lub zachowań:

— daty i godziny zleceń, transakcji lub zachowań, (Daty i godziny należy podać według czasu UTC zgodnie z formatem ISO 8601),

— numer referencyjny transakcji lub numer referencyjny zlecenia lub skrót (hash) transakcji,

— datę i godzinę rozliczenia,

— cenę zakupu/cenę sprzedaży,

— wolumen/ilość kryptoaktywów,

— tylko w odniesieniu do zleceń, rodzaj zlecenia (np. „zakup z limitem ceny x EUR”)],

[Jeżeli istnieje więcej zleceń lub transakcji, które mogłyby stanowić nadużycie na rynku, szczegółowe informacje dotyczące cen i wolumenów takich zleceń lub transakcji można przekazać właściwemu organowi w załączniku do zgłoszenia STOR.]

— informacje o anulowaniu lub zmianie zlecenia, w tym:

— charakter zmiany (np. zmiana ceny lub ilości) i zakres zmiany,

[Jeżeli istnieje więcej zleceń lub transakcji, które mogłyby stanowić wykorzystanie informacji poufnych, manipulację na rynku lub usiłowanie wykorzystania informacji poufnych bądź manipulacji na rynku, szczegółowe informacje dotyczące cen i wolumenów takich zleceń lub transakcji można przekazać właściwemu organowi w załączniku do zgłoszenia STOR.]

— sposób zmiany zlecenia (np. pocztą elektroniczną, telefonicznie itd.).

W przypadku zgłoszenia podejrzanego zachowania związanego z funkcjonowaniem rozproszonego rejestru proszę podać jak najwięcej szczegółów, w tym wpływ, jaki miało ono na zatwierdzanie transakcji, oraz metodę zastosowaną do zmiany funkcjonowania DLT.

SEKCJA 3 – OPIS CHARAKTERU PODEJRZENIA

Charakter podejrzenia

[Proszę określić rodzaj naruszenia, na którego podstawie zgłoszone zlecenia, transakcje, zachowania związane z funkcjonowaniem DLT mogłyby stanowić nadużycie na rynku.]

Powody stanowiące podstawę podejrzenia

[Opis aktywności (transakcje i zlecenia, sposób złożenia zleceń lub realizacji transakcji oraz cechy, które sprawiają, że zlecenia i transakcje są podejrzane, zachowania związanie z funkcjonowaniem DLT), wskazanie, w jaki sposób osoba dokonująca zgłoszenia powzięła wiedzę o sprawie, oraz określenie powodów stanowiących podstawę podejrzenia.

W przypadku kryptoaktywów dopuszczonych do obrotu/będących przedmiotem obrotu na platformie obrotu opis charakteru interakcji/transakcji w ramach arkusza zleceń, które mogłyby stanowić nadużycie na rynku.]

SEKCJA 4 – IDENTYFIKACJA OSOBY LUB OSÓB ODPOWIEDZIALNYCH ZA ZLECENIA, TRANSAKCJE LUB ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z FUNKCJONOWANIEM TECHNOLOGII ROZPROSZONEGO REJESTRU, KTÓRE MOGĄ STANOWIĆ NADUŻYCIE NA RYNKU („OSOBA PODEJRZANA”)

Imię i nazwisko lub nazwa

[W przypadku osób fizycznych: imię (imiona) i nazwisko(-a)]

[W przypadku osób prawnych: pełna nazwa, w tym forma prawna uwidoczniona w rejestrze państwa, według prawa którego to państwa dana osoba prawna została utworzona, w stosownych przypadkach, oraz identyfikator podmiotu prawnego (LEI) zgodnie z normą ISO 17442]

Krajowy numer identyfikacyjny

[Numer lub tekst]

[Jeżeli krajowy numer identyfikacyjny nie ma zastosowania lub nie jest znany, proszę podać datę urodzenia (tylko w przypadku osób fizycznych) w formacie ISO 8601.]

Adres

[Dokładny adres (np. ulica, nr budynku, kod pocztowy, miejscowość) oraz państwo]

Informacje o zatrudnieniu: – Miejsce – Stanowisko

[Informacje o zatrudnieniu osoby podejrzanej pochodzące ze źródeł informacji dostępnych wewnętrznie jednostce dokonującej zgłoszenia (np. dokumentacja rachunku w przypadku klientów, system informacji kadrowej w przypadku pracownika jednostki zgłaszającej)]

Numer(y) rachunku(-ów) i adres(y) portfela(-i)

[Numery rachunku(-ów) pieniężnego(-ych), wszelkich rachunków wspólnych lub wszelkie pełnomocnictwa dotyczące rachunków, które jednostka/osoba podejrzana posiada.

Adres(y) portfela lub portfeli związanych z transakcją lub podejrzewanym zachowaniem.]

Identyfikator klienta

[W przypadku gdy osoba podejrzana jest klientem jednostki dokonującej zgłoszenia.]

Relacje z emitentem danego kryptoaktywa

[Opis wszelkich ustaleń, okoliczności lub powiązań korporacyjnych, umownych lub organizacyjnych]

SEKCJA 5 – INFORMACJE DODATKOWE

Inne informacje istotne dla zgłoszenia, w zależności od działalności

[Poniższy wykaz ma charakter orientacyjny i nie jest wyczerpujący. Można przekazać inne informacje uznane przez osobę dokonującą zgłoszenia za przydatne, jeśli są istotne dla zgłoszenia STOR.]

— status osoby podejrzanej (np. klient detaliczny, instytucje),

— charakter interwencji jednostki/osoby podejrzanej (działanie na własny rachunek, w imieniu klienta, podmiot zatwierdzający transakcje w systemie rozproszonego rejestru, inne),

— w przypadku gdy podejrzane zachowanie ma miejsce w ramach DLT, inne istotne informacje mogą obejmować:

— informacje o tym, czy transakcja przechodziła przez publiczną lub prywatną (zaszyfrowaną) kolejkę transakcji (tj. mempool) przed jej zatwierdzeniem w DLT,

— informacje o tym, czy technologia rozproszonego rejestru jest publiczna (nielicencjonowana) czy prywatna (licencjonowana),

— potencjalne interakcje z inteligentnymi umowami, w tym wskazanie adresu umowy i wywołanej funkcji,

— wielkość portfela jednostki/osoby podejrzanej,

— data rozpoczęcia relacji biznesowych z klientem, jeżeli jednostka/osoba podejrzana jest klientem osoby/jednostki dokonującej zgłoszenia,

— rodzaj działalności jednostki odpowiadającej za handel w ramach jednostki podejrzanej, jeżeli te dane są dostępne,

— struktura handlu prowadzonego przez jednostkę/osobę podejrzaną. Tytułem wskazówek poniżej podano przykłady informacji, które mogą być użyteczne:

— zwyczaje handlowe jednostki/osoby podejrzanej,

— porównywalność wielkości zgłoszonego zlecenia/zgłoszonej transakcji ze średnią wielkością zleceń złożonych/transakcji przeprowadzonych przez jednostkę/osobę podejrzaną w ciągu ubiegłych 12 miesięcy,

— zwyczaje jednostki/osoby podejrzanej, jeżeli chodzi o kryptoaktywa, którymi prowadziła obrót w ciągu ubiegłych 12 miesięcy, w szczególności czy zgłoszone zlecenie/zgłoszona transakcja odnosi się do kryptoaktywa, którym jednostka/osoba podejrzana prowadziła obrót w ubiegłym roku,

— inne podmioty/osoby, o których wiadomo, że są zaangażowane w zlecenia lub transakcje, które mogą stanowić nadużycie na rynku:

— nazwy lub imiona i nazwiska,

— działalność (np. wykonywanie zleceń w imieniu klienta, zawieranie transakcji na własny rachunek, prowadzenie platformy obrotu, zatwierdzanie transakcji).

SEKCJA 6 – ZAŁĄCZONA DOKUMENTACJA

[Proszę wymienić załączniki i materiały potwierdzające złożone razem z niniejszym zgłoszeniem STOR.]

[Przykładami takich dokumentów są wiadomości e-mail, nagrania rozmów, rejestry zleceń/transakcji, zapisy DLT, potwierdzenia, sprawozdania z działalności brokerskiej, dokumenty pełnomocnictw oraz, w stosownych przypadkach, komentarze w środkach masowego przekazu.

W przypadku gdy szczegółowe informacje o zleceniach/transakcjach/zachowaniach związanych z funkcjonowaniem technologii rozproszonego rejestru, o których mowa w sekcji 2, są przekazywane w odrębnym załączniku, proszę podać tytuł tego załącznika.]

(1) Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2025/1140 z dnia 27 lutego 2025 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących ewidencjonowania wszystkich usług w zakresie kryptoaktywów, a także realizowanych w tym zakresie działań, zleceń i transakcji (Dz.U. L, 2025/1140, 10.6.2025, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_del/2025/1140/oj).