Załącznik I

Standardowy formularz na potrzeby składania wniosku o zezwolenie na ofertę publiczną tokenów powiązanych z aktywami i na ubieganie się o ich dopuszczenie do obrotu, składany zgodnie z art. 18 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 oraz z rozporządzeniem wykonawczym Komisji (UE) 2025/1126

Miejscowość i data: _________________

WNIOSKODAWCA:

Nazwa wnioskodawcy:

Nazwa handlowa, jeżeli jest inna:

Adres:

Dane kontaktowe osoby wyznaczonej do kontaktów u emitenta ubiegającego się o zezwolenie:

Imię i nazwisko:

Stanowisko zajmowane u emitenta ubiegającego się o zezwolenie:

Telefon:

E-mail:

Dane kontaktowe wyznaczonego zawodowego doradcy:

Imię i nazwisko:

Adres:

Telefon:

E-mail:

ADRESAT WNIOSKU:

Właściwy organ:

Adres:

Państwo członkowskie:

Jest to formularz na potrzeby składania wniosku o zezwolenie na ofertę publiczną tokenów powiązanych z aktywami i na ubieganie się o ich dopuszczenie do obrotu, składany zgodnie z art. 18 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 (1) oraz z rozporządzeniem wykonawczym Komisji (UE) 2025/1126 (2) ustanawiającym wykonawcze standardy techniczne w odniesieniu do standardowych formularzy, szablonów i procedur w związku z informacjami, które mają być zawarte we wniosku.

1. Rodzaj wniosku (proszę zaznaczyć odpowiednie pole):

☐ a)

Wniosek o udzielenie po raz pierwszy zezwolenia na ofertę publiczną tokena powiązanego z aktywami lub na ubieganie się o dopuszczenie go do obrotu

☐ b)

Wniosek o udzielenie nowego zezwolenia na ofertę publiczną tokena powiązanego z aktywami lub na ubieganie się o dopuszczenie go do obrotu składany przez emitenta, który uzyskał już wcześniej od tego samego właściwego organu zezwolenie w odniesieniu do innego tokena

2. Dobrowolna klasyfikacja tokenów powiązanych z aktywami jako znaczących tokenów powiązanych z aktywami

Proszę wskazać, czy we wniosku występuje się o dobrowolną klasyfikację tokena powiązanego z aktywami jako znaczącego tokena powiązanego z aktywami (zaznaczyć „Tak” lub „Nie”):

☐ Tak

☐ Nie

Oświadczamy, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, dokładne, kompletne i niewprowadzające w błąd. O ile nie określono inaczej, informacje te są aktualne na dzień złożenia niniejszego wniosku.

Informacje dotyczące daty w przyszłości zostały wyraźnie wskazane we wniosku i zobowiązujemy się niezwłocznie powiadomić organ na piśmie, jeżeli jakakolwiek z tych informacji okaże się niezgodna z prawdą, niedokładna, niekompletna lub wprowadzająca w błąd.

W przypadku nowego wniosku składanego przez emitenta, który uzyskał już wcześniej od tego samego właściwego organu zezwolenie na ofertę publiczną tokena powiązanego z aktywami lub na ubieganie się o dopuszczenie go do obrotu pismo zawierające wniosek powinno zawierać następujące oświadczenie:

Niniejszym oświadczamy, że w dniu [DD/MM/RRRR] [ten właściwy organ: nazwa właściwego organu] udzielił nam zezwolenia na publiczną ofertę/ubieganie się o dopuszczenie do obrotu tokena powiązanego z aktywami i zgodnie z art. 18 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2023/1114 obecny wniosek nie zawiera informacji, które zostały już wcześniej przedłożone właściwemu organowi, jeżeli informacje te są identyczne i nie uległy zmianie. Oświadczamy również, że wszelkie informacje, które nie zostały ponownie przedłożone w obecnym wniosku, są identyczne z informacjami, którymi właściwy organ już dysponuje, oraz że są one nadal prawdziwe, dokładne i aktualne.

(1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 z dnia 31 maja 2023 r. w sprawie rynków kryptoaktywów oraz zmiany rozporządzeń (UE) nr 1093/2010 i (UE) nr 1095/2010 oraz dyrektyw 2013/36/UE i (UE) 2019/1937 (Dz.U. L 150 z 9.6.2023, s. 40, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2023/1114/oj).

(2) Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2025/1126 z dnia 5 czerwca 2025 r. ustanawiające wykonawcze standardy techniczne do celów stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 w odniesieniu do określenia standardowych formularzy, szablonów i procedur w związku z informacjami, które mają być zawarte we wniosku o zezwolenie na ofertę publiczną tokenów powiązanych z aktywami i na ubieganie się o ich dopuszczenie do obrotu (Dz.U. L, 2025/1126, dd.mm.yyyy, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_impl/2025/1126/oj).