Załącznik IV

… (nazwa)

o numerze rejestracyjnym ………………………………………………………………………………

podmiot akredytowany w odpowiednim zakresie ……………………………………………………………………………… (kod NACE)

oświadcza, po zweryfikowaniu instalacji podmiotu gospodarczego ……………………………………… (nazwa) znajdującego się w ……………………………………… o numerze rejestracyjnym (jeżeli jest dostępny) ………………………………………,

że instalacja spełnia wszystkie wymogi określone w załączniku I do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2025/2365 z dnia 12 listopada 2025 r. w sprawie zapobiegania stratom granulatu z tworzyw sztucznych w celu ograniczenia zanieczyszczenia mikrodrobinami plastiku.

Podpisując niniejszą deklarację oświadczam, że:

— weryfikacja została przeprowadzona w zgodności z wymogami rozporządzenia (UE) 2025/2365, z uwzględnieniem kontroli na miejscu przeprowadzonych w dniach … (daty),

— wyniki weryfikacji potwierdzają, że nie ma dowodów na brak zgodności z wymogami rozporządzenia (UE) 2025/2365.