Załącznik I

Deklaracja zarządcza – jednostka koordynująca, o której mowa w art. 4

Ja, …, prezes jednostki koordynującej …, przedstawiam roczne sprawozdanie z realizacji celów dotyczące … (państwo członkowskie), za rok budżetowy od 16 października xx do 15 października xx+1.

Oświadczam, na podstawie mojej własnej oceny i informacji, którymi dysponuję, w tym, między innymi, na podstawie wyników prac jednostki certyfikującej, że:

— roczne sprawozdanie z realizacji celów, o którym mowa w art. 134 rozporządzenia (UE) 2021/2115, sporządzono zgodnie z akredytowaną procedurą i systemami stosowanymi w jednostce koordynującej oraz na podstawie poświadczonych danych przekazanych przez agencje płatnicze … (należy wymienić) w … (państwo członkowskie).

Niniejsze zapewnienie podlega jednak następującym zastrzeżeniom:

Na koniec potwierdzam, że nie jest mi wiadomo o jakimkolwiek nieujawnionym fakcie, który mógłby szkodzić interesom finansowym Unii.

Podpis

”