Załącznik X

1. Zakład lub przedsiębiorstwo wydające niniejsze świadectwo

1.1

Nazwa

1.2

Adres

1.3

Numer telefonu

1.4

E-mail (o ile dostępny)

1.5

Numer rejestracyjny lub identyfikacyjny (*1)

2. Właściwy organ, który wydał zezwolenie dla zakładu lub przedsiębiorstwa, o którym mowa w pkt 1

2.1

Państwo członkowskie

2.2

Nazwa

2.3

Adres

3. Świadectwo złomowania

3.1

Data wystawienia

3.2

Numer

4. Informacje o pojeździe, dla którego wydano niniejsze świadectwo

4.1

Oznaczenie kraju rejestracji pojazdu

4.2

Α)

Numer rejestracyjny (*2)

4.3

J)

Kategoria (*2)

4.4

D.1) Marka (*2)

4.5

D.3) Oznaczenie handlowe (*2)

4.6

E)

Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN) (*2)

4.7

Numer dowodu rejestracyjnego

5. Informacje o właścicielu pojazdu

5.1

C.2.1) Nazwisko lub nazwa firmy (*2)

5.2

C.2.2) Inne nazwy (*2)

5.3

C.2.3) Adres (*2)

5.4

Numer telefonu (o ile jest dostępny i za zgodą właściciela)

5.5

E-mail (o ile jest dostępny i za zgodą właściciela)

6

Uwagi

(*1) Wymóg ten można uchylić w przypadku, gdy krajowy system rejestracji i identyfikacji nie przewiduje takiego numeru.

(*2) Zharmonizowane kody wspólnotowe, o których mowa w dyrektywie 1999/37/WE.