§ 4

Przed przystàpieniem do zbierania informacji, ca 2003 r. o których mowa w § 2 ust. 2, przeprowadzajàcy wy- wiad jest obowiàzany okazaç legitymacj´ s∏u˝bowà

Minister SprawiedliwoÊci: G. Kurczuk oraz poinformowaç osoby udzielajàce informacji o na- zwie i adresie organu zarzàdzajàcego przeprowadzenie

——————— wywiadu oraz o jego celu.

Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze- ——————— niem Ministra SprawiedliwoÊci z dnia 12 sierpnia 1998 r. Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. w sprawie regulaminu czynnoÊci kuratora sàdowego w zaz 1999 r. Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 50, poz. 580, Nr 62, kresie przeprowadzania wywiadu Êrodowiskowego oraz poz. 717, Nr 73, poz. 852 i Nr 93, poz. 1027, z 2001 r. Nr 98, wzoru kwestionariusza tego wywiadu (Dz. U. Nr 111, poz. 1071 i Nr 106, poz. 1149, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 oraz poz. 695 oraz z 2002 r. Nr 97, poz. 877), które traci moc z 2003 r. Nr 17, poz. 155. z dniem wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia. WZÓR KWESTIONARIUSZA WYWIADU ÂRODOWISKOWEGO

Oznaczenie podmiotu, któremu zlecono przeprowadzenie wywiadu Êrodowiskowego

........................................................................................................................................................................................... Imi´ i nazwisko osoby przeprowadzajàcej wywiad

........................................................................................................................................................................................... Sygnatura akt sprawy, w której zarzàdzono przeprowadzenie wywiadu, oraz data i miejsce przeprowadzenia wywiadu ........................................................................................................................................................................... I. Dane osobowe oskar˝onego:

1. Imi´ i nazwisko ........................................................................................................................................................ 2. Imiona rodziców ..................................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................... 4. Stan cywilny ............................................................................................................................................................ 5. Wykszta∏cenie ......................................................................................................................................................... 6. Zawód (wyuczony, wykonywany) .......................................................................................................................... 7. Praca zawodowa (pracuje, pracuje dorywczo, nie pracuje) .................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... II. Charakterystyka Êrodowiska rodzinnego oskar˝onego, z uwzgl´dnieniem jego zachowania i warunków bytowych rodziny ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... III. Charakterystyka Êrodowiska szkolnego oskar˝onego, z uwzgl´dnieniem wyników nauczania i ewentualnych trudnoÊci wychowawczych (dotyczy oskar˝onego w wieku szkolnym lub uczàcego si´) ...................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... IV. Charakterystyka Êrodowiska zawodowego oskar˝onego, z uwzgl´dnieniem jego stosunku do pracy

...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... V. Charakterystyka stanu zdrowia oskar˝onego, z uwzgl´dnieniem znanej w jego Êrodowisku informacji dotyczàcej jego stanu zdrowia, a w szczególnoÊci choroby psychicznej, uzale˝nienia od alkoholu lub Êrodków odurzajàcych (stopieƒ ograniczenia zdolnoÊci do pracy, renta) ............................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... VI. W∏asne spostrze˝enia i konkluzje osoby sporzàdzajàcej wywiad ............................................................................ ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................