§ 1

Ustala się wzór dokumentu „Prawo wykony- wania zawodu felczera” stanowiący załącznik do roz- porządzenia. Minister Zdrowia: w z. J. Hausner ———————

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 4 maja 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 106, poz. 1131).

WZÓR

PRAWO WYKONYWANIA ZAWODU FELCZERA okładka do dokumentu — sztywna, pokryta tworzywem „Novalin” lub „Novobok”, orzeł i napisy tłoczone srebrną folią PRAWO

WYKONYWANIA

ZAWODU

FELCZERA

JEST

JEDYNYM DOKUMENTEM

STWIERDZAJĄCYM UPRAWNIENIE

DO WYKONYWANIA

ZAWODU FELCZERA

NA OBSZARZE

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

AA 00000 wewnętrzna strona okładki nr 1

NACZELNA

RADA LEKARSKA

Pan/Pani ................................................................. ................................................................................. POSIADAJĄCY/A TYTUŁ ZAWODOWY FELCZERA

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 29 października 2003 r. o zmianie ustawy o zawodzie felczera (Dz. U. Nr 208, poz. 2017) UPRAWNIONY/A JEST DO WYKONYWANIA ZAWODU

FELCZERA

NA OBSZARZE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ nr prawa wykonywania zawodu

................................................................. pieczęć okrągła Prezes

Naczelnej Rady Lekarskiej AA 00000 strona 1 — WZÓR I

ADNOTACJE O WPISIE DO REJESTRU NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ

WPIS DO REJESTRU FELCZERÓW nr rejestracyjny ...................................................... nr rejestracyjny ...................................................... nr rejestracyjny ...................................................... strona 2

NACZELNA

RADA LEKARSKA

Pan/Pani ................................................................. ................................................................................. POSIADAJĄCY/A TYTUŁ ZAWODOWY FELCZERA

Na podstawie art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 531) uchwałą Naczelnej Rady Lekarskiej nr .............. z dnia ........................

UZYSKAŁ/A PRAWO WYKONYWANIA ZAWODU

FELCZERA

NA OBSZARZE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ nr prawa wykonywania zawodu

................................................................. pieczęć okrągła

Prezes Sekretarz

Naczelnej Rady Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej AA 00000 strona 1 — WZÓR II

ADNOTACJE URZĘDOWE

AA 00000 strona 3

Dziennik Ustaw Nr 136

ADNOTACJE URZĘDOWE strona 4

WPISY UZUPEŁNIAJĄCE strona 6

WPISY UZUPEŁNIAJĄCE

AA 00000 strona 5

ADNOTACJE O ZMIANIE DANYCH

OSOBOWYCH

NAZWISKO

IMIONA

DOKUMENT WYDANY DNIA PRZEZ

DATA PODPIS PIECZĘĆ

NAZWISKO

IMIONA

DOKUMENT WYDANY DNIA PRZEZ

DATA PODPIS PIECZĘĆ

AA 00000 strona 7

INFORMACJE

1. Felczer obowiązany jest do bezzwłocznego zawiadomienia Naczelnej Rady Lekarskiej o:

— zmianie adresu zamieszkania,

— utracie dokumentu uprawniającego do wykonywania zawodu,

— zmianie nazwiska,

— uzyskaniu lub utracie obywatelstwa polskiego. 2. Felczer obowiązany jest do złożenia stosownego oświadczenia Naczelnej Radzie Lekarskiej w przypadku:

— zrzeczenia się prawa wykonywania zawodu, — zaprzestania wykonywania zawodu na czas nieokreślony.

3. Felczer, który:

— przerwał wykonywanie zawodu na okres dłuższy niż 5 lat,

— uprzednio zaprzestał wykonywania zawodu na czas nieokreślony,

— miał zawieszone prawo wykonywania zawodu, obowiązany jest powiadomić o zamiarze podjęcia wykonywania zawodu Naczelną Radę Lekarską.

4. Felczer obowiązany jest do bezzwłocznego zwrotu Naczelnej Radzie Lekarskiej dokumentu uprawniającego do wykonywania zawodu w przypadku zawieszenia prawa wykonywania zawodu lub utraty tego prawa.

5. Felczerowi nie wolno odstępować dokumentu prawa wykonywania zawodu felczera innej osobie oraz przesyłać go w obrocie krajowym i zagranicznym. strona 8

FELCZER ............................................. NAZWISKO

IMIONA

NAZWISKO RODOWE

DATA URODZENIA

MIEJSCE URODZENIA

NR EWIDENCYJNY — PESEL/PASZPORT OBYWATELSTWO

DYPLOM FELCZERA WYDANY PRZEZ

NR DYPLOMU W DNIU wewnętrzna strona okładki nr 2 folia samoprzylepna

— 9553 —

ISSN 0867-3411 Cena 4,70 zł (w tym 7% VAT)