§ 3

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Prezes Rady Ministrów: J. Kaczyński

Załącznik nr 1 WŁAŚCIWOŚĆ MIEJSCOWA ORAZ SIEDZIBY KOMISJI LEKARSKICH I . R e g i o n a l n a K o m i s j a L e k a r s k a

Regionalna Komisja Lekarska Agencji Wywiadu z siedzibą w Warszawie przy ul. Miłobędzkiej 55. Zasięg terytorialny Regionalnej Komisji Lekarskiej obejmuje obszar całego kraju.

I I . C e n t r a l n a K o m i s j a L e k a r s k a

Centralna Komisja Lekarska Agencji Wywiadu z siedzibą w Warszawie przy ul. Miłobędzkiej 55. Zasięg terytorialny Centralnej Komisji Lekarskiej obejmuje obszar całego kraju.

Dziennik Ustaw Nr 110

.......................................................

Załącznik nr 2 WZÓR

.......................................................... KARTA SKIEROWANIA

DO REGIONALNEJ KOMISJI LEKARSKIEJ

AGENCJI WYWIADU w WARSZAWIE w celu ustalenia stanu zdrowia i zdolności kandydata do służby w Agencji Wywiadu:

1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................................ 2. Imiona rodziców .......................................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia ....................................................................... nr PESEL .................................................... 4. Adres zamieszkania .................................................................................................................................................... 5. Nr i seria dowodu tożsamości i książeczki wojskowej .............................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... 6. Kandydat przewidziany ............................................................................................................................................ 7. W załączeniu ................................................................................................................................................................ 8. Uwagi ........................................................................................................................................................................ ———————

Należy wpisać jedną z następujących wskazówek: — przewidziany do służby w AW,

...................................................................... — przewidziany do służby w AW na stanowiskach związanych z wykonywaniem funkcji kierowniczych lub specjalistycznych.

W przypadku kandydata będącego czynnym funkcjonariuszem innej służby mundurowej należy podać rodzaj tej służby. Dziennik Ustaw Nr 110 — 7560 — WZÓR .......................................................

Załącznik nr 3 ........................... dnia ....................... KARTA SKIEROWANIA

DO REGIONALNEJ KOMISJI LEKARSKIEJ

AGENCJI WYWIADU w WARSZAWIE w celu: .............................................................................................................................................................................. 1. Stopień , imię i nazwisko, imiona rodziców, adres zamieszkania:

...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia: ............................................................................. Nr PESEL: ............................................ 3. Przydział służbowy (jednostka organizacyjna; zajmowane stanowisko służbowe):

...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 4. Funkcjonariusz przewidziany : .................................................................................................................................. 5. Data wstąpienia do służby: ......................................................................................................................................... 6. Data zwolnienia ze służby: ......................................................................................................................................... 7. Data powstania inwalidztwa; przyznana grupa inwalidztwa :

...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 8. Uwagi: .......................................................................................................................................................................... ———————

Dotyczy funkcjonariusza.

Należy wpisać jedną z następujących wskazówek:

— do dalszej służby w AW,

— do zwolnienia ze służby w AW.

Dotyczy inwalidy kierowanego na kontrolne badania lekarskie. ...................................................................... Dziennik Ustaw Nr 110 — 7561 — WZÓR .................................................................

Załącznik nr 4 Egz. nr** ................ ZAWIADOMIENIE NR .....

REGIONALNEJ KOMISJI LEKARSKIEJ

AGENCJI WYWIADU

Regionalna Komisja Lekarska Agencji Wywiadu w Warszawie zawiadamia, iż Pan/Pani* ........................................ .................................................................................................... Nr PESEL ..................................................................... skierowany/a* w dniu ......................................................... przez ................................................................................. w celu ............................................................................................................................................................................... nie stawił/a* się dwukrotnie, tj. w wyznaczonych terminach:

1) ......................................................................................................................................................................................

2) ...................................................................................................................................................................................... przed Regionalną Komisją Lekarską bez usprawiedliwienia.

W związku z powyższym, Regionalna Komisja Lekarska Agencji Wywiadu, wobec braku możliwości wydania orzeczenia w sprawie, na mocy § 7 ust. 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 października 2003 r. w sprawie oceny zdolności fizycznej i psychicznej do służby w Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr 187, poz. 1824, z późn. zm.), uznaje sprawę za zakończoną bez wydania orzeczenia. mp.

———————

* Niepotrzebne skreślić. ** Egz. nr 1 — organ kierujący Egz. nr 2 — a/a.

Przewodniczący Regionalnej Komisji Lekarskiej

Agencji Wywiadu

.....................................................

Załącznik nr 5 WYKAZ CHORÓB I UŁOMNOŚCI PRZY OCENIE ZDOLNOŚCI FIZYCZNEJ I PSYCHICZNEJ DO SŁUŻBY W AGENCJI WYWIADU

Paragraf Punkt Choroby i ułomności 1 2 3

Objaśnienia:

Kategorie zdrowia kandydata do służby:

Z — oznacza zdolność do pełnienia służby

N — oznacza niezdolność do pełnienia służby

Kategorie zdolności kandydatów i funkcjonariuszy

Kandydaci Funkcjonariusze do służby do służby związanej z wykony- waniem funkcji kierowni- czych lub specjali- stycznych

4 5 6 Kategorie zdrowia do oceny zdolności do służby funkcjonariusza: A — oznacza pełną zdolność do służby

C — oznacza ograniczoną zdolność do służby

D — oznacza niezdolność do służby