§ 3

1. Wniosek o dofinansowanie zawiera:

1) imię i nazwisko;

2) numer PESEL;

3) numer telefonu kontaktowego;

4) adres korespondencyjny;

5) numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW;

6) przedmiot dofinansowania;

7) wysokość dofinansowania, o które wnioskuje weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW;

8) wysokość kwoty refundacji wyrobu medycznego dokonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

9) wskazanie podmiotu realizującego czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne;

10) cenę wyrobu medycznego potwierdzoną przez podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne.

2. Do wniosku o dofinansowanie dołącza się kopię orzeczenia komisji lekarskiej podległej odpowiednio Szefowi ABW albo Szefowi AW o związku urazu lub choroby z działaniami podczas wykonywania zadań poza granicami państwa lub kopię wypisu z treści takiego orzeczenia.