§ 37

1. Książka zdrowia zawiera w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 6 pkt 2, informacje dotyczące jego ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych i przebytych urazów oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych w ambulatorium z izbą chorych podmiotu lub poza zakładem karnym, oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16-18 ustawy, a także opis stanu funkcjonowania.

2. W książce zdrowia dokonuje się wpisów dotyczących:

1) badań wstępnych, okresowych i kontrolnych oraz leczenia, w tym leczenia dentystycznego, oraz wyników badania podmiotowego i przedmiotowego, badań diagnostycznych i konsultacji, opisu stanu funkcjonowania, rozpoznania, zleceń lekarskich, wydanych lub zleconych wyrobów medycznych lub wykonanych szczepień;

2) skierowania do izby chorych, wyników badań, zleceń lekarskich w trakcie pobytu w izbie chorych oraz czasu pobytu w izbie chorych i rozpoznania związanego z pobytem w izbie chorych;

3) przebytego leczenia szpitalnego;

4) sytuacji, o których mowa w § 16 ust. 1 pkt 5-9.

3. W książce zdrowia w części dotyczącej badań wstępnych umieszcza się w szczególności:

1) wyniki przeprowadzonej u osadzonego przez pielęgniarkę lub położną oceny sanitarno-epidemiologicznej oraz pomiarów: wzrostu, wagi ciała i ciśnienia tętniczego;

2) informację o zapoznaniu osadzonego przez pielęgniarkę lub położną z problematyką zakażenia wirusem HIV;

3) wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną w kierunku przebytych chorób, w szczególności gruźlicy, padaczki, zakażenia wirusem HIV i wirusowego zapalenia wątroby, oraz informację o posiadanych tatuażach;

4) wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną dotyczący zażywania alkoholu, nikotyny, narkotyków lub uzależnienia od nich;

5) oświadczenie osadzonego opatrzone jego podpisem i datą o wyrażeniu przez niego zgody na pobranie krwi oraz oświadczenie o potwierdzeniu informacji zawartych w wywiadzie;

6) wynik przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego dotyczący w szczególności przebytych chorób, problemów zdrowotnych, urazów, zabiegów, operacji, hospitalizacji, leczenia przewlekłego, uczuleń, aktualnych dolegliwości oraz innych informacji dotyczących stanu zdrowia osadzonego (obciążenia dziedziczne, przebyte szczepienia, stosowane surowice oraz zgłaszane potrzeby zdrowotne);

7) wynik przeprowadzonego badania lekarskiego przedmiotowego wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem lekarskim;

8) wynik przeprowadzonego badania stanu uzębienia wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem lekarskim;

9) wynik przeprowadzonego profilaktycznego radiologicznego badania klatki piersiowej lub adnotację o odstąpieniu od niego, z podaniem przyczyny.

4. W książce zdrowia w części dotyczącej leczenia ambulatoryjnego i leczenia w izbie chorych umieszcza się w szczególności:

1) datę przeprowadzonego badania lekarskiego;

2) dane z badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych, konsultacjach lub hospitalizacji;

5) adnotacje o zleconych produktach leczniczych, wyrobach medycznych, zabiegach, innych świadczeniach zdrowotnych lub posiłkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy;

6) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) adnotację o orzeczonym okresie czasowej niezdolności osadzonego do pracy.

5. W książce zdrowia w części dotyczącej badań kontrolnych umieszcza się w szczególności:

1) datę i wynik przeprowadzonego badania kontrolnego;

2) informację o zdolności osadzonego do transportu do innego zakładu karnego lub zdolności osadzonego do samodzielnego powrotu do miejsca zameldowania albo do miejsca przebywania;

3) informację o ilości wydanych produktów leczniczych na czas transportu i pierwsze 3 doby po przetransportowaniu do innego zakładu karnego albo po zwolnieniu z zakładu karnego;

4) informację o ilości wydanych produktów leczniczych antyretrowirusowych, produktów leczniczych stosowanych w terapii substytucyjnej oraz o wydanych osadzonemu wyrobach medycznych w związku z przetransportowaniem osadzonego do innego zakładu karnego albo jego zwolnieniem z zakładu karnego;

5) zlecenia lekarza, pielęgniarki lub położnej.

6. W książce zdrowia w części dotyczącej przebytego leczenia szpitalnego umieszcza się w szczególności:

1) dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;

2) okres hospitalizacji;

3) rozpoznanie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

4) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.

7. W książce zdrowia w części dotyczącej zleconej diety umieszcza się w szczególności:

1) datę zlecenia diety;

2) rozpoznanie w języku polskim;

3) rodzaj diety;

4) okres, na jaki zlecono dietę;

5) dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;

6) dane identyfikujące lekarza zlecającego dietę, o których mowa w § 6 pkt 3.

8. W książce zdrowia w części dotyczącej szczepień umieszcza się w szczególności:

1) datę przeprowadzonego szczepienia;

2) nazwę szczepionki;

3) datę ewentualnego kolejnego szczepienia, jeżeli zachodzi taka potrzeba;

4) dane identyfikujące osobę wykonującą szczepienie, o których mowa w § 6 pkt 3;

5) dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 6 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej.

9. Wpisy o zastosowaniu wyżywienia obejmują informacje o posiłkach określone w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy.

10. Wpisy w zakresie zleceń farmakologicznych obejmują nazwę produktu leczniczego, jego postać, dawkę, dawkowanie oraz czas trwania leczenia. W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi lekarz umieszcza adnotację o przeciwwskazaniach do zamiany zleconego produktu leczniczego na jego odpowiednik. Osoba odbierająca zlecenia potwierdza przyjęcie ich do realizacji.

11. Do książki zdrowia dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez osadzonego, pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, innej osoby przez niego wskazanej lub uprawnionej do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia.

12. Do książki zdrowia dołącza się pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia.

13. Do książki zdrowia dołącza się kopię kart badania profilaktycznego z zakresu służby medycyny pracy, jeżeli badanie jest wykonywane przez lekarza zakładu karnego.

14. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się danymi pracownika podmiotu, o których mowa w § 6 pkt 3, zgodnie z jego uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w podmiocie zakresem czynności.

15. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.

16. Osadzonemu na czas osadzenia zakłada się jedną książkę zdrowia.