§ 4

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

Załącznik do rozporządzenia Ministra z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych ) WZÓR

WZÓR

…………….…………..…….. (miejscowość i data)

…………………………………………………………………………

(imię (imiona) i nazwisko policjanta)

…………………………………………………………………………

(stopień służbowy policjanta)

…………………………………………………………………………

(stanowisko służbowe policjanta)

…………………………………………………………………………

(jednostka organizacyjna Policji, w której policjant pełni służbę)

…………………………………………………………………………

(miejscowość, w której policjant pełni służbę)

…………………………………………………………………………

(adres zamieszkania policjanta)

…………………………………………………………………………

(numer telefonu kontaktowego policjanta)

Do

…………….…………………………………….. (nazwa przełożonego właściwego w sprawach osobowych) WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę

Na podstawie art. 93 ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę.

Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ……… km.

Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką*

………………………………………………………………………………….……………… (numer rachunku)

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………….. …………………………………….

(akceptacja przełożonego (podpis wnioskodawcy) właściwego w sprawach osobowych)

Pouczenie:

Zgodnie z treścią art. 93 ust. 8 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji należy poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełni się służbę.

* Niewłaściwe skreślić.