III CSK 96/13

Sygn. akt III CSK 96/13

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 stycznia 2014 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Hubert Wrzeszcz (przewodniczący)

SSN Mirosław Bączyk (sprawozdawca)

SSN Anna Owczarek

Protokolant Bożena Kowalska

w sprawie z powództwa Powiatowego Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w G.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. - Oddziałowi Wojewódzkiemu w

K.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 22 stycznia 2014 r.,

skargi kasacyjnej strony pozwanej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 26 października 2012 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania oraz rozstrzygnięcia

o kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Powiatowy Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w G. wnosił o zasądzenie od

pozwanego NFZ - Oddziału Wojewódzkiego w K. kwoty 292.843,77 zł z odsetkami

tytułem zwrotu należności stanowiącej nienależne świadczenie dokonane na rzecz

NFZ (art. 410 § 2 k.c.). Sąd Okręgowy uwzględnił żądanie powoda w całości, a

Sąd Apelacyjny, orzekając po raz pierwszy, w wyniku uwzględnienia apelacji

strony pozwanej w części, zmienił zaskarżony wyrok w zakresie odsetek (data 8

stycznia została zastąpiona datą 28 kwietnia 2010 r.) i w pozostałym zakresie

oddalił apelację. Po uchyleniu wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 30 marca 2012

r. wyroku Sądu Apelacyjnego Sąd ten wyrokiem z dnia 26 października 2012 r. -

orzekając ponownie - „oddalił apelację w pozostałej części”.

Rozstrzygnięcia Sądu Okręgowego i Sądu Apelacyjnego z dnia

26 października 2012 r. zapadły na podstawie następującego stanu faktycznego.

Strony w dniu 26 stycznia 2007 r. zawarły umowę o udzielenie świadczeń

opieki zdrowotnej oznaczonych jako opieka długoterminowa - świadczenia

pielęgnacyjne i opiekuńcze. Umowa ta była zmieniane odpowiednimi aneksami.

W umowie odsyłano także do zarządzeń Prezesa NFZ, które bliżej precyzowało jej

treść. We wrześniu 2008 r. strona pozwana przeprowadziła kontrolę dokumentacji

indywidualnej wszystkich pacjentów przebywających w placówce powoda

(Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym) i kontrola ta wykazała m.in. to, że 22 pacjentek

Zakładu przekraczała 40 punktów według skali Barthel (według tej skali

klasyfikowano pacjentów, którzy mogą być przyjęci do zakładu pielęgnacyjno-

opiekuńczego lub opiekuńczo-leczniczego o profilu ogólnym). W wystąpieniu

pokontrolnym (z dnia 13 stycznia 2009 r.) NFZ wezwał powoda do zwrotu kwoty

276.660 zł, wcześniej uiszczonej przez NFZ jako zapłatę za udzielone

bezpodstawnie świadczenie (niezgodne z postanowieniami umowy z dnia

26 stycznia 2007 r.). Pozwany nie uwzględnił zastrzeżeń powoda dotyczących

świadczeń udzielonych osobom przebywającym w Zakładzie na podstawie

decyzji administracyjnych o skierowaniu ich na pobyt stały lub na czas

nieokreślony. W lipcu 2008 r. w strukturze szpitala wyodrębniono nowy zakład

opieki długoterminowej o profilu psychiatrycznym, do którego przeniesiono część

3

pacjentek Zakładu, w tym te, których poziom samoobsługi przekroczył 40 pkt

w skali Barthel. Następnie podpisano dwa kolejne aneksy do umowy, a w dniu

29 czerwca 2009 r. strony zawarły ugodę pozasądową, w której strona powodowa

zobowiązała się do zwrotu kwoty 292.843,77 zł (przekazanej tej stronie wcześniej

przez NFZ jako świadczeniodawcy), przy czym zastrzeżono możliwość

„wystąpienia świadczeniodawcy (powoda) na drogę sądową w celu poddania pod

rozstrzygnięcie sądu (…) kwestii zakwestionowanych przez Oddział Funduszu (…)

świadczeń opieki zdrowotnej na łączną kwotę 276.660 zł” (§ 3 ugody).

Obecny proces jest konsekwencją skorzystania przez powodowy Zakład

z uprawnienia przewidzianego w § 2 ugody (Zakład dochodził kwoty 276.660 zł jako

kwoty głównej, powiększonej o odsetki w wysokości 16.174,77 zł).

Sąd Apelacyjny uznał apelację Funduszu za nieuzasadnioną

z zaznaczeniem, że stanowisko to przyjął „przy innym rozstrzygnięciu niż przyjęte

przed orzeczeniem Sądu Najwyższego”. Ogólnie uznał za nietrafne zarzuty

naruszenia prawa procesowego, uzupełniając jedynie niektóre okoliczności

wynikające z przedłużonych i niekwestionowanych dokumentów (obrazujących

wyniki kontroli wykonania umowy i zastrzeżeń do tych wyników). Stwierdził także,

że dochodzone obecnie od NFZ należności zostały przeznaczone na potrzeby

(świadczenia opiekuńczo-medyczne) 22 osób pozostających pod pieczą

powodowego Zakładu.

Analizując podstawy prawne żądania powodowego Zakładu, Sąd Apelacyjny

doszedł do wniosku, że „akty prawne Prezesa NFZ” nie zapewniły odpowiedniej

sytuacji prawnej osób, którym powód świadczył usługi. NFZ jest jednostką

państwową, wykonującą władztwo państwowe w zakresie finansowania ochrony

zdrowia, toteż zawierając umowy i finansując świadczenia, zobowiązany on jest

do uwzględniania stosunków trwałych wynikających z innych regulacji.

Powód wykonał odpowiednie świadczenia wobec wspomnianych 22 osób -

pensjonariuszy placówki, nie kwestionowano potrzeby pobytu tych osób w tej

placówce, od osób takich nie pobiera się opłat (nawet gdy nie są ubezpieczone),

a dom pomocy społecznej to tym bardziej także oddział opieki psychiatrycznej.

Zakład nie mógł pozbyć się osób skierowanych do niego na podstawie decyzji

administracyjnych. Brak świadczenia ze strony powodowej placówki „mógł wywołać

4

roszczenia odszkodowawcze po stronie uprawnionych posiadających wykonalne

decyzje administracyjne”. Przekształcenia i zmiany zasad świadczeń nie zwalniały

z wykonania tych decyzji. Ostatecznie Sąd Apelacyjny stwierdził, że skoro powód

wystąpił wobec Funduszu na podstawie art. 410 § 2 k.c., to „nie zwrot środków, ale

odmowa pokrycia świadczeń spełnionych w interesie i za organy państwowe

powoduje ich bezpodstawne wzbogacenie i uzasadnia żądanie zapłaty”.

W skardze kasacyjnej pozwanego Funduszu podnoszono zarzuty

naruszenia art. 39820

k.p.c.; art. 65 § 2 k.c.; art. 34a ust. 1 i 2 ustawy z dnia

30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (j.t. Dz.U. z 2007 r., nr 14 poz.

89) i §§ 6, 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia

1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób (…) (Dz.U. nr 166, poz. 1265);

art. 132 ust. 1 i 2, art. 19 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.

nr 210, poz. 2135 ze zm.), § 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie

świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 187, poz. 1643) i § 2 ust. 1 rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków udzielenia

świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 81, poz. 484); art. 68 ust. 2 Konstytucji; art.

96 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.; art. 40 § 1 k.c.; art. 410 k.c. w zw. z art.

405 k.c.; art. 354 § 2 k.c.

Skarżący wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i orzeczenia

co do istoty sprawy w postaci oddalenia powództwa, ewentualnie - o uchylenie tego

wyroku i przekazanie sprawy Sądowi drugiej instancji do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

1. W rozpoznawanej sprawie powstało zagadnienie, czy istniały

podstawy prawne do obciążenia pozwanego NFZ obowiązkiem zapłaty za

świadczenia wykonane przez powodowy Zakład Opiekuńczo-Leczniczy wobec

22 jego pacjentów wskazanych w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku w okresie

od stycznia do końca lipca 2008 r. Powodowy Zakład zwrócił Funduszowi otrzymane

środki finansowe na pokrycie świadczeń wobec tych osób, ponieważ - w ocenie

Funduszu - świadczenia te nie były objęte treścią umowy z dnia 26 stycznia 2008 r.,

a następnie, powołując się na § 3 ugody stron z dnia 29 czerwca 2008 r., dochodzi

5

obecnie zwróconej kwoty na podstawie art. 410 § 2 k.c. Taka konstrukcja prawna

żądania zakłada, oczywiście, że pozwany Fundusz uzyskał nienależne

świadczenie kosztem pozwanego Zakładu, a jednocześnie nie istniał odpowiedni

tytuł prawny do uzyskania zapłaty od Funduszu za usługi świadczone pacjentom

Zakładu (art. 405 k.c.).

2. Uchylając wyrok Sądu Apelacyjnego z dnia 16 lutego 2011 r., Sąd

Najwyższy wskazał nie tylko na zasadnicze wady tego wywodu w kilku

płaszczyznach, ale wyjaśnił także prawną istotę sporu. Zwrócił też uwagę na status

prawny stron i treść łączącego strony stosunku zobowiązaniowego,

ukształtowanego nie tylko kreującą go umową z dnia 26 stycznia 2007 r., ale także

- przepisami prawa i odpowiednimi wzorcami umownymi w rozumieniu art. 384

k.c. Przypomniano tu jednocześnie podstawowe reguły finansowania świadczeń

udzielanych przez Fundusz osobom ubezpieczonym (pacjentom), w tym m.in.

konieczność istnienia odpowiedniego stosunku obligacyjnego uzasadniającego

żądanie zapłaty od Funduszu (system kontraktów, rozliczanych następczo

po weryfikacji udzielanych świadczeń), limitowany charakter zaspokajania

zmiennych, ale rzeczywiście istniejących potrzeb świadczeniobiorców,

uniwersalność prawna systemu (tj. brak elementów jego modyfikacji z racji specyfiki

stacjonarnych publicznych zakładów opieki długoterminowej, kwalifikowany tryb

kierowania do tych zakładów na podstawie decyzji administracyjnych

o skierowaniu na pobyt stały), istnienie także pozafunduszowych źródeł

finasowania świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom, ubezpieczonych

i nieubezpieczonych.

Sąd Najwyższy wskazał także na to, że z ustaleń faktycznych Sądów meriti

nie wynika, iż istniało zagrożenie życia lub zdrowia pacjentów przyjętych do

pozwanego Zakładu, a świadczenie pielęgnacyjne nie są z reguły objęte tzw.

bezwzględnym obowiązkiem świadczenia wynikających ex lege (art. 30 ustawy

z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i dentysty, art. 7 ustawy w z dnia

30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej).

Powód nie powoływał się w swoim żądaniu na fakt właściwego wykonania

przez niego zobowiązania wynikającego z umowy z 2007 r. i nie kwalifikował tego

żądania jako roszczenia o zapłatę w związku z prawidłowym wykonaniem tej

6

umowy (obejmującym również przyjęcie wspomnianych 22 pacjentów

i świadczenie im usług pielęgnacyjnych i opiekuńczych). Zgłosił natomiast

roszczenie na podstawie art. 410 § 2 k.c., co oznacza konieczność wykazania

wszystkich przesłanek bezpodstawnego wzbogacenia, w tym m.in. uzyskanie

korzyści majątkowej przez NFZ kosztem majątku powoda (art. 405 k.c.).

Sąd Apelacyjny trafnie stwierdził w końcowym fragmencie uzasadnienia,

że roszczenie to nie obejmuje oczywiście samego „zwrotu środków” (na podstawie

ugody stron), ale odnosi się do „odmowy pokrycia świadczeń już spełnionych”.

W związku z tym należy wyraźnie zaznaczyć, że przypomnienie przez Sąd

Najwyższy zasadniczych elementów obowiązującego (w chwili zawierania

i wykonywania umowy z 2007 r.) reżimu prawnego świadczeń usług medycznych

mogło w zasadniczy sposób przesądzać zasadność zgłoszonego roszczenia.

Innymi słowy, w uzasadnieniu wyroku Sądu Najwyższego z dnia 30 marca 2012 r.

wskazano także pośrednio prawne możliwości uzyskania należności za dokonane

przez powoda (podmiot o podobnym do niego statusie prawnym) usługi

pielęgniarskie i opiekuńcze, także w sytuacji przyjmowania pacjentów w wyniku

decyzji administracyjnych o skierowaniu na pobyt stały. Jeżeli mimo takich

wyraźnych wskazówek natury prawnej Sąd Apelacyjny, rozpoznając sprawę

ponownie, starał się jednak ustalić istnienie skutecznego wobec NFZ roszczenia

powoda na podstawie przepisów o bezpodstawnym wzbogaceniu, to należy

stwierdzić - mimo wyraźnego zastrzeżenia Sądu drugiej instancji na wstępie wyroku

oceniającego apelację pozwanego - że Sąd ten naruszył jednak przepis art. 39820

k.p.c., nakazujący związanie wykładnią prawa sądu meriti, dokonanej wcześniej

przez Sąd Najwyższy. Oznacza to, że istniała wystarczająca podstawa uchylenia

zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania (art. 39815

k.p.c.). Uwzględnienie stanowiska Sądu Najwyższego eliminowałoby na pewno

potrzebę niejasnej jurydycznie i zdumiewającej argumentacji prawnej Sądu

Apelacyjnego, zmierzającej do wykazania istnienia przesłanek bezpodstawnego

wzbogacenia po stronie NFZ.