III CK 17/04

Sygn. akt III CK 17/04

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 grudnia 2004 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Stanisław Dąbrowski (przewodniczący)

SSN Bronisław Czech (sprawozdawca)

SSN Irena Gromska-Szuster

Protokolant Bożena Kowalska

w sprawie z powództwa Szpitala Specjalistycznego - Publicznego Zakładu

Opieki Zdrowotnej w K.

przeciwko NFZ, jako następcy prawnemu Regionalnej Kasy Chorych

o zapłatę,

po rozpoznaniu w Izbie Cywilnej w dniu 1 grudnia 2004 r.,

na rozprawie

kasacji strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 16 lipca 2003 r., sygn. akt [...],

oddala kasację i zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę

5.400 zł (pięć tysięcy czterysta złotych) tytułem zwrotu kosztów

procesu za instancję kasacyjną.

2

Uzasadnienie

Powodowy Szpital w pozwie żądał zasądzenia od Regionalnej Kasy Chorych

(obecnie NFZ) kwoty 4.501.992 zł wraz z ustawowymi odsetkami z tytułu dokonania

świadczeń zdrowotnych przekraczających limity umowne określone na 1999 i 2001

rok. W toku postępowania, po dokonanej przez pozwaną wpłacie części należności,

powód ograniczył żądanie do kwoty 3.532.930 zł. z odsetkami.

Pozwana wniosła o oddalenie powództwa podnosząc, że żądanie powoda nie

znajduje uzasadnienia zarówno w obowiązujących przepisach prawa jak

i w postanowieniach umów zawartych przez strony. Twierdziła, że kwoty określone

w poszczególnych umowach o udzielanie świadczeń zdrowotnych stanowiły

„maksymalną kwotę” zobowiązania Kasy Chorych wobec szpitala jako

świadczeniodawcy.

Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia 2 lutego 2003 r. zasądził od pozwanej na

rzecz powoda kwotę 3.532.930 zł z ustawowymi odsetkami wymienionymi w wyroku,

oddalił powództwo o odsetki w pozostałym zakresie, umorzył postępowanie w części

objętej cofnięciem pozwu, nie obciążył pozwanej wpisem od pozwu i koszty

zastępstwa procesowego wzajemnie zniósł.

Sąd Apelacyjny, wyrokiem zaskarżonym kasacją, oddalił apelację pozwanego

i zasądził od niego na rzecz powoda koszty postępowania apelacyjnego w kwocie

5 400 zł.

Podstawą rozstrzygnięcia stały się następujące ustalenia i oceny prawne.

W dniu 29 grudnia 1998 r. powodowy Szpital zawarł z Regionalną Kasą

Chorych umowę nr [...]/98 o udzielanie świadczeń zdrowotnych przysługujących

ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie

lecznictwa stacjonarnego w okresie od 1 stycznia 1999 r. do 31 grudnia 1999 r.

Zgodnie z paragrafem 3 ust. 4 umowy, świadczeniodawca był zobowiązany do

udzielania świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym bez skierowania lekarza

ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku: wypadków, zatruć, urazów, porodu,

stanów zagrożenia życia oraz w razie wydania na podstawie odrębnych przepisów

decyzji o przymusowej hospitalizacji. Paragraf 8 tej umowy przewidywał, że „w razie

przekroczenia ilości wykonanych świadczeń o 10 % w stosunku do ¼ ilości

wszystkich świadczeń określonych w umowie, cena jednostkowa tych świadczeń

3

będzie renegocjowana”. Wartość zakontraktowanych w umowie świadczeń

zdrowotnych została określona na kwotę 37.504.030 zł.

W dniu 10 lutego 2000 r. powód zawarł z pozwaną „porozumienie” w sprawie

rozliczenia kontraktu nr 10/S/98 dotyczącego lecznictwa stacjonarnego.

W paragrafie 1 określono, że wartość faktycznie zrealizowanych w 1999 r. świadczeń

zdrowotnych ostatecznie wyniosła kwotę 40.092.697 zł. Różnica z tytułu świadczeń

wykonanych powyżej limitu z umowy wyniosła 2.457.706 zł. Zgodnie z paragrafem 2

„porozumienia” powód otrzymał kwotę 122.885 zł, co stanowiło 5% z kwoty

wymienionej różnicy. W „porozumieniu” strony zawarły również zapis, w myśl którego

w przypadku uzyskania dodatkowych środków finansowych Kasa Chorych może

zwiększyć w 2000 r. zakres rozliczenia w drodze odrębnego porozumienia.

W grudniu 2000 r. strony podpisały dalsze umowy, określające zasady

udzielania świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w 2001 r.

W dniu 10 grudnia 2000 r. podpisano umowę nr [...]/01, dotyczącą udzielania

świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonemu w ramach powszechnego

ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Zgodnie z jej paragrafem 14 powód miał otrzymać na realizację wymienionych

świadczeń kwotę 1.037.500 zł za okres od 1 stycznia 2001 r. do 31 grudnia 2001 r.

W dniu 20 grudnia 2000 r. podpisano umowę nr 061/100128/05/1 o udzielanie

świadczeń zdrowotnych przysługującym ubezpieczonym w ramach powszechnego

ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie pomocy doraźnej w okresie od 1 stycznia

2001 r. do 31 grudnia 2001 r. W paragrafie 3 ust. 2 na powodowy Szpital nałożony

został obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych każdemu ubezpieczonemu

niezależnie od pory dnia, gdy potrzebuje on pomocy z powodu: wypadku, urazu,

porodu, stanów zagrożenia życia oraz w razie uzyskania na podstawie odrębnych

przepisów decyzji o przymusowej hospitalizacji.

W dniu 30 grudnia 2000 r. strony podpisały aneks do umowy nr [...]/00 z dnia

31 grudnia 1999 r, którym postanowiły, że umowa ta od 1 stycznia 2001 r. otrzymuje

nowe ujednolicone brzmienie. Dotyczyła ona udzielania świadczeń zdrowotnych

przysługujących ubezpieczonemu w ramach powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego w zakresie leczenia zamkniętego. W paragrafie 3 tej umowy zostały

określone podmioty, uprawnione do bezpłatnego korzystania ze świadczeń

zdrowotnych, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego poza

przypadkami nagłych wypadków, zatruć, urazów, porodu, stanów zagrożenia życia

4

oraz w razie wydania na podstawie odrębnych przepisów decyzji o przymusowej

hospitalizacji. W paragrafie 13 pozwana Kasa Chorych zobowiązała się do

przekazania świadczeniodawcy kwoty 30.831.400 zł tytułem zakontraktowanych i

wykonanych świadczeń. Natomiast paragraf 15 umowy przewidywał, że w sytuacji

systematycznego przekraczania liczby wykonywanych świadczeń zdrowotnych

określonych w Załączniku do umowy w okresie odpowiadającym 1/2 okresu

rozliczeniowego liczba tych świadczeń będzie renegocjowana. Renegocjacje umowy

miały być uzależnione od sytuacji finansowej Kasy Chorych.

Pismem z dnia 26 lipca 2001 r. powód zwrócił się do Regionalnej Kasy

Chorych o wypłacenie kwoty 2.334.821 zł z tytułu wynagrodzenia za świadczenia

zdrowotne wykonane zgodnie z umową numer [...]/98 zawartą w dniu 29 grudnia

1998 r. Pozwana w piśmie z dnia 7 sierpnia 2001 r. odmówiła zapłaty twierdząc, że

kwestia wynagrodzenia za świadczenia wykonane ponad wielkości określone tą

umową zostały definitywnie rozliczone na mocy „porozumienia” z dnia 10 lutego 2000

r.

Na sytuację finansową powoda wpłynął fakt, że z dniem 1 stycznia 2001 r.

wszedł w życie przepis art. 4a ust.1 ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania

wynagrodzeń przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw. Przepis ten

wprowadził obowiązek udzielenia podwyżek pracownikom samodzielnych

publicznych zakładów opieki zdrowotnej w kwocie nie niższej niż 203 zł miesięcznie

w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Zastosowanie się do tego nakazu

spowodowało wypłatę przez powoda kwoty 1.827.373,84 zł. Ponieważ obowiązek

wypłaty podwyżek zaistniał po zakończeniu świadczeń zdrowotnych na 2001 r.

powód wystąpił do Ministra Finansów z wnioskiem o sfinansowanie podwyżek.

W odpowiedzi Ministerstwo wskazało, iż środki na ten cel powinny pochodzić ze

środków uzyskanych z tytułu sprzedaży świadczeń zdrowotnych kontraktowanych

przez Kasy Chorych, które otrzymały w roku 2001 dodatkowe środki finansowe na

ten cel.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego przedstawione tu postanowienia umowne oraz

fakt dokonywania dalszych wypłat (jest niesporne, że pozwana za 2000 r.,

nieobjętych sporem, wypłaciła 55 % należności z tytułu nie zakontraktowych usług)

podważają twierdzenie strony pozwanej, iż związana jest ona kwotą ustaloną

w umowie, zgodnie z planem finansowym na dany rok, a to celem zachowania

równowagi finansowej. Wypłacenie 122.885 zł za rok 1999 i kwoty ustalonej

5

aneksem z 31 stycznia 2002 r. świadczy o tym, iż zmieniające się okoliczności

realizacji umów wpłynęły na zmiany w zakresie dysponowania środkami finansowymi

przez Kasę chorych. Jest to poprawne, ponieważ strona pozwana nie rozdziela

własnych środków, a jedynie przekazane jej kwoty składek ubezpieczeniowych, które

z kolei mają zapewnić ubezpieczonym uzyskanie wszelkiej pomocy medycznej

stosownie do umowy i ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, bez

względu na limity usług określone w umowach zawieranych ze świadczeniodawcami

usług medycznych.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego niepewność przy określaniu wartości świadczeń

mających być udzielonymi w 1999 r. i 2001 r. oraz fakt, iż w latach tych na skutek

zmiany okoliczności wynikającej z faktycznie świadczonych usług nakładał na obie

strony obowiązek renegocjacji umowy. Powód wzywał pozwaną do zapłaty dalszych

kwot, co jednak nie dało rezultatu. W tej sytuacji należy przyjąć, iż Regionalna Kasa

Chorych zaniechała współdziałania przy wykonywaniu powyższych umów, co

stanowi naruszenie reguł postępowania, określonych w art. 354 k.c. i art. 355 k.c.

Strona pozwana nie wywiązała się ze zobowiązania tak jak tego wymaga art. 354 § 1

k.c., tj. zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno-

gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego. Zasadniczym celem umowy

o świadczenie usług zdrowotnych jest zapewnienie środków pieniężnych na pokrycie

kosztów tych usług, czyli zapewnienie ubezpieczonym dostępu do korzystania z

usług medycznych. Realizacja obowiązku państwa w zakresie zapewnienia

obywatelom nieodpłatnego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 68

Konstytucji RP), na gruncie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

spoczywa m.in. na takich świadczeniodawcach jak powód, finansowany przez kasy

chorych. Powód przy nałożonych na niego obowiązkach, ma możliwość jedynie

racjonalizowania wydatków. Jednakże w tym zakresie strona pozwana nie

przedstawiła żadnych zarzutów.

Analizując dalej stosunek zobowiązaniowy łączący strony, Sąd Apelacyjny

stwierdził, że przedmiotem umów było wykonanie usług, a zatem do umów tych mają

6

- z mocy art. 750 k.c. - zastosowanie przepisy o zleceniu m.in. art. 735 k.c. i art. 744

k.c.. Skoro strona pozwana nie wywiązała się w całości z ciążącego na niej

obowiązku zapłaty za wykonane przez powoda usługi „ponad limitowe”,

uzasadnionym było – zdaniem Sądu Apelacyjnego - zasądzenie dochodzonej kwoty

w oparciu o powołane przepisy oraz art. 471 k.c.

Pozwana w kasacji zarzuciła naruszenie prawa materialnego przez:

1/ błędną wykładnię następujących przepisów:

- art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej,

- art. 354 § 1 Kodeksu cywilnego,

- art. 1a pkt 6, art. 4 ust. 1–4 i ust. 7, art. 31c ust. 2, art. 53 ust. 3-4, art. 54

oraz art. 60 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.),

2/ niewłaściwe zastosowanie art. 471 Kodeksu cywilnego,

3/ nie zastosowanie art. 127 - 135a ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Przytaczając wymienioną podstawę kasacji pozwana wniosła o zmianę

zaskarżonego wyroku przez oddalenie powództwa i zasądzenie od powoda na jej

rzecz kosztów postępowania apelacyjnego i kasacyjnego, ewentualnie o uchylenie

zaskarżonego wyroku „w całości ze zniesieniem postępowania” i przekazanie sprawy

Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.

Powód wniósł o oddalenie kasacji i zasądzenie na jego rzecz od pozwanej

kosztów postępowania kasacyjnego.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

1. Sąd Najwyższy rozpoznaje sprawę w granicach zaskarżenia kasacją oraz

jej podstaw; w granicach zaskarżenia bierze jednak z urzędu pod rozwagę

nieważność postępowania (art. 39311

§ 1 k.p.c. w brzmieniu sprzed dnia 6 lutego

2005 r., które ma w sprawie niniejszej zastosowanie).

Pozwana zarzuciła naruszenie jedynie prawa materialnego. W związku z tym

Sąd Najwyższy związany jest ustaleniami faktycznymi stanowiącymi podstawę

zaskarżonego wyroku (art. 39311

§ 3 k.p.c., zob. również wyroki SN z dnia 7 marca

1997 r., II CKN 18/97, OSNC 1997, nr 8, poz. 112 i z dnia 26 marca 1997 r., II CKN

60/97, OSNC 1997, nr 9, poz. 128). Treść oświadczeń woli stron zawartych

w umowach należy do ustaleń faktycznych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6

listopada 1996 r., II CKN 90/96, OSNC 1997, nr 11, poz. 201).

7

2. W orzecznictwie Sądu Najwyższego nie budzi wątpliwości, że stosunek

między kasą chorych a świadczeniodawcą, którym z reguły jest zakład opieki

zdrowotnej, ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie i wykonanie

podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego (np. nie publ. wyroki z dnia 7

sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03 oraz z dnia 5

sierpnia 2004 r., III CK 365/03).

Zarzuty postawione w kasacji dotyczą wprawdzie wielu przepisów i obszernej

judykatury powołanej przez obie strony, to jednak w rzeczywistości koncentrują się

na jednej kwestii, która legła u podstaw zaskarżonego wyroku oddalającego apelację

pozwanej, a mianowicie na kwestii wykładni i skuteczności umów zawartych przez

strony, nakładających na powoda obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych dla

ubezpieczonych w granicach przewidzianych przez prawo (art. 68 Konstytucji oraz

obowiązująca wówczas ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.), a na pozwaną –

obowiązek zapłaty za te świadczenia. Obowiązek zapłaty wynika zatem z tej treści

umów, a nie z zawartego w nich zapisu o możliwej renegocjacji. Wobec braku

zarzutu naruszenia art. 65 k.c. Sąd Najwyższy związany jest wykładnią

przedmiotowych umów dokonaną przez Sąd Apelacyjny.

3. W umowach zawartych przez strony, odnoszących się do roku 1999 i 2001

(których to lat dotyczy niniejsza sprawa) powód przyjął obowiązek spełnienia

opisanych w nich świadczeń zdrowotnych również w zakresie „ponadnormatywnym”,

a pozwana do zapłaty za nie. Zawarte w tych umowach zastrzeżenie pozwanej,

że renegocjacja umowy w zakresie przekroczenia ilości świadczeń będzie zależna od

sytuacji finansowej Kasy Chorych, jest prawnie nieskuteczna jako sprzeczna

z zasadami współżycia społecznego, skoro powód miał obowiązek udzielić w każdym

przypadku świadczeń określonych w umowie. Sąd Apelacyjny przyjął, że w sprawie

nie była kwestionowana ilość udzielonych świadczeń zdrowotnych i związana z tym

wysokość zapłaty przez pozwaną. Sąd Najwyższy związany jest tym ustaleniem,

skoro nie ma zarzutu naruszenia prawa procesowego. Sąd Apelacyjny przyjął trafnie,

że brak zapłaty jest nienależytym wykonaniem umowy (art. 354 § 1 i art. 471 k.c.).

Z powyższych przyczyn i zasad Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji wyroku

(art. 39312

k.p.c. oraz art. 98 k.p.c. w zw. z art. 39319

i 391 § 1 k.p.c.).