III CK 345/04

Sygn. akt III CK 345/04

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 lutego 2005 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Iwona Koper (przewodniczący)

SSN Zbigniew Kwaśniewski

SSN Henryk Pietrzkowski (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala dla Nerwowo i

Psychicznie Chorych w M. koło K.

przeciwko (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w K.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 9 lutego 2005 r.,

kasacji strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 13 stycznia 2004 r., sygn.

akt I ACa (…),

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do

ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Powodowy Szpital domagał się od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia

zapłaty kwoty 1.646.853 zł tytułem zwrotu wartości świadczeń medycznych wykonanych

w 2002 r. ponad limit ustalony w umowach.

2

Wyrokiem Sądu Apelacyjnego z dnia 13 stycznia 2004 r. oddalona została

apelacja strony pozwanej od wyroku Sądu Okręgowego w K., na podstawie którego

roszczenie strony powodowej uwzględnione zostało do kwoty 1.641.426,50 zł z

ustawowymi odsetkami od dnia 27 marca 2003 r.

Rozstrzygnięcie powyższe oparte zostało na następujących ustaleniach i

wnioskach:

Przedmiotem umów łączących strony, a zawartych w dniach 27 stycznia 2001 r. i

29 grudnia 2001 r., było kompleksowe i całodobowe organizowanie i wykonywanie przez

powodowy Szpital jako świadczeniodawcę szczegółowo opisanych świadczeń w

zakresie lecznictwa stacjonarnego oraz świadczeń ambulatoryjnych na rzecz

ubezpieczonych (pacjentów) za wynagrodzeniem ustalonym do kwoty maksymalnej z

możliwością jego zmiany. Zgodnie z ustalonymi w umowach regułami w zakresie

renegocjowania stawki wynagrodzenia w wypadku przekroczenia ustalonego jego

maksymalnego poziomu, strona powodowa zobowiązała się do zawiadomienia strony

pozwanej z miesięcznym wyprzedzeniem o przewidywanym przekroczeniu liczby

zakontraktowanych usług oraz liczby ubezpieczonych pozostających w leczeniu. Strony

zobowiązały się, że w terminie 30 dni po zakończeniu kwartału, którego dotyczy

przekroczenie ustalonego limitu przystąpią do renegocjacji warunków umowy. Ustalenia

podjęte w wyniku renegocjacji obowiązywać miały od następnego kwartału. W razie

braku porozumienia strona pozwana zobowiązała się zapłacić stronie powodowej za

usługi wykonane, a ponadto miała wskazać innego świadczeniodawcę, który powinien

udzielić ubezpieczonemu świadczeń zdrowotnych. Strona powodowa w dniu 9 kwietnia

2002 r. powiadomiła stronę pozwaną o przekroczeniu w I kwartale 2002 r.

zakontraktowanych świadczeń, żądając renegocjowania umowy. Wobec odmowy

wezwała stronę pozwaną pismem z dnia 10 maja 2002 r. do wskazania zakładu opieki

zdrowotnej, do którego powinna kierować pacjentów. W odpowiedzi strona pozwana

powiadomiła, że nie uznaje wniosku o renegocjacje umowy, bowiem z przekazanych

danych w piśmie z dnia 10 maja 2002 r. nie wynika, aby w maju 2002 r. liczba

świadczeń została przekroczona, a ponadto z tego względu, że nie został zachowany

przez stronę powodową miesięczny termin zawiadomienia o przewidywanym

przekroczeniu liczby zakontraktowanych świadczeń.

Za okoliczność bezsporną Sąd Apelacyjny uznał, że świadczenia zdrowotne

udzielone przez stronę powodową były celowe i o wartościach znacznie

przewyższających limit ustalony w umowach.

3

Sąd Apelacyjny uznał, że strona pozwana obciążona była obowiązkiem

renegocjowania umowy nie tylko w wypadku zagrożenia przekroczenia limitu świadczeń,

ale także w przypadku rzeczywistego przekroczenia tego limitu, „skoro bowiem umowne

skutki wzajemnych postaw, strony przewidywały w wypadku hipotetycznego

przekroczenia limitu świadczeń, to racjonalne było oczekiwanie powoda, że do

renegocjacji dojdzie także po rzeczywistym przekroczeniu limitu (ze skutkami o jakich

mowa w § 20A umowy)”. Za taką wykładnią postanowień umowy przemawia – zdaniem

Sądu Apelacyjnego – jej publiczno-prawny cel, którym jest określenie zasad udzielania

pomocy zdrowotnej pacjentom. Postawa strony pozwanej polegająca na zaniechaniu

współdziałania ze stroną powodową przez odmowę renegocjacji umowy i niewskazanie

stronie pozwanej innego świadczeniodawcy, oznaczała akceptację dla leczniczych

działań strony powodowej oraz co najmniej godzenie się na pokrywanie należności z

tytułu tych świadczeń na poziomie umownych wartości jednostkowych. Rozważania

Sądu Apelacyjnego zakończone zostały stwierdzeniem, że nienależyte wykonanie

umowy przez stronę pozwana (brak renegocjacji i niewskazanie innego

świadczeniodawcy) wywołało uszczerbek majątkowy po stronie powoda w postaci braku

wynagrodzenia za udzielone świadczenia medyczne, co usprawiedliwia uwzględnienie

powództwa na podstawie art. 471 i art. 363 § 1 zdanie pierwsze k.c.

Kasacja strony pozwanej oparta została na podstawie naruszenia prawa

materialnego – art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, art. 4 ust. 3, art. 53 ustawy z dnia 6 lutego

1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, (Dz. U. Nr 28, poz. 153, ze zm.),

art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, (Dz.

U. Nr 91, poz. 408, ze zm.), a także „naruszenie § 7 aneksu nr 1/2002 z dnia 29 sierpnia

2001 r. przez dowolną jego interpretację i nieuwzględnienie innych postanowień tego

przepisu”. Strona skarżąca wnosiła o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie

powództwa ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu

do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Zasadniczą przyczyną sporu pomiędzy powodem a stroną pozwaną są niejasne

regulacje prawne. Z jednej strony wynika z nich, że zakład opieki zdrowotnej powinien

spełnić określone świadczenia zdrowotne. Tak w szczególności stanowią przepisy

ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, dalej jako „ustawa o

z.o.z.” (Dz. U. Nr 91, poz. 408, ze zm.), które przyznając pacjentom tych zakładów

szereg praw nakładają na zakłady opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia im opieki

4

medycznej. Z drugiej strony – według przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o

powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, dalej jako „ustawa o p.u.z.” (Dz. U. Nr 28,

poz. 153 ze zm.) – świadczenia zdrowotne były (i są nadal) udzielane ubezpieczonym w

ramach środków finansowych posiadanych przez b. kasy chorych (aktualnie Oddziały

NFZ). Powszechnie też wiadomo, że kasy chorych nie dysponowały odpowiednią ilością

środków finansowych aby zabezpieczyć uzasadnione potrzeby zakładów opieki

zdrowotnej. Taki stan rzeczy nakłada na sądy rozpatrujące spory na tle zawartych umów

między kasami chorych a świadczeniodawcami konieczność szczególnie wnikliwego

rozważenia racji obu stron i, pomimo ułomności znajdujących tu zastosowanie

przepisów, poszukiwania rozstrzygnięcia uwzględniającego granice wyznaczone przez

normy prawne. Przepisy regulujące korzystanie przez ubezpieczonych ze świadczeń

zdrowotnych są zaś bez wątpienia częścią sytemu prawa obowiązującego w Polsce i z

tego względu przy ich wykładni należy brać pod uwagę nie tylko przepisy wprost

odnoszące się do świadczenia pomocy medycznej ale także przepisy innych gałęzi

prawa, które mogą znaleźć tu zastosowanie, a także zasady i założenia aksjologiczne

całego systemu.

W rozpatrywanej sprawie Sąd Apelacyjny dostrzegając niedostatki regulacji

zawartej w ustawie o p.u.z. nie tyle jednak poszukiwał rozstrzygnięcia w analizie tych

przepisów i ewentualnie w analizie norm prawa cywilnego, które mogły tu mieć

zastosowanie, lecz posłużył się bardzo ogólnymi argumentami opartymi tylko w

zasadzie na próbie oceny racjonalności zachowań stron umów o świadczenie usług

zdrowotnych, z punktu widzenia dobra pacjenta oraz celowości działań kasy chorych i

zakładu opieki zdrowotnej. Sąd Apelacyjny powinien - nie tracąc z pola widzenia

ogólnych zasad wyznaczających zachowania stron - dokonać przede wszystkim

wnikliwej analizy norm prawnych wyznaczających zachowanie powoda i pozwanego,

zadaniem sądów jest bowiem stosowanie prawa. Nie wyklucza to nadawania, w drodze

wykładni celowościowej lub systemowej takiego znaczenia przepisom, które odbiega od

ich dosłownego rozumienia ale tylko przy zachowaniu idei racjonalnego ustawodawcy,

Sąd nie może jednak tego ustawodawcy zastępować.

Ustalenie jakie znaczenie mają postanowienia umów łączących strony wymaga

przeprowadzenia o wiele bardziej złożonej analizy prawnej niż zrobił to Sąd Apelacyjny

w zaskarżonym wyroku. Przede wszystkim należało zbadać czy na etapie zawierania

przedmiotowych umów strony dysponowały swobodą w podejmowaniu decyzji i

wyrażeniu woli. Innymi słowy, czy strona pozwana nie nadużyła swojej pozycji, w istocie

5

monopolisty na rynku świadczeń zdrowotnych, dla narzucenia w umowach korzystnych

dla siebie rozwiązań. Zbadania wymagało również, zgodnie z art. 65 k.c., jaki był zgodny

zamiar stron i cel umowy oraz jak w świetle zasad współżycia społecznego należy

rozumieć oświadczenia stron składające się na zawarte umowy. Wreszcie nie jest także

wykluczona ocena poszczególnych postanowień zawartych umów pod kątem ich

zgodności z znajdującymi tu zastosowanie przepisami oraz zasadami współżycia

społecznego. Taka ocena, która zmierzałaby do uznania niektórych postanowień umów

za niewiążące, nie może jednak abstrahować od postanowienia art. 58 § 3 k.c. Oznacza

to, że należy ustalić, czy bez określonych postanowień strony w ogóle zawarłyby takie

umowy, gdyż może się okazać, że nie tyle nieważne są poszczególne postanowienia

tych umów, co całe umowy. Dopiero wyjaśnienie tych wszystkich okoliczności mogło

doprowadzić do prawidłowego ustalenia, czy postanowienia umów, których skuteczność

zakwestionował Sąd Apelacyjny w zaskarżonym wyroku, są wiążące dla stron, czy też

mają one charakter tylko swoistej prognozy. Podstawy dla sformułowania takiego

wniosku nie stanowi przy tym sam art. 54 ustawy o p.u.z., lecz uregulowane prawem

cywilnym instytucje dotyczące wykładni oświadczeń woli, wad oświadczenia woli, czy

nieważności czynności cywilnoprawnych.

Stanowisko takie znajduje również potwierdzenie w ugruntowanym w doktrynie

poglądzie na złożony charakter instytucji ubezpieczeń zdrowotnych. Instytucja

ubezpieczeń zdrowotnych ma złożony charakter; ubezpieczenia zdrowotne to w istocie

trzy typy stosunków prawnych, które są współzależne i niezbędne dla realizacji prawa

do świadczenia zdrowotnego. Obok podstawowego stosunku ubezpieczenia łączącego

ubezpieczonego z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ, dawniej Kasą Chorych),

wyróżnia się również stosunek pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą, powstający na

podstawie zawieranej przez nich umowy oraz stosunek łączący świadczeniodawcę z

ubezpieczonym (pacjentem). Każdy z tych stosunków ma pod względem treści i

charakteru swoje cechy specyficzne, niemniej nie może budzić wątpliwości, że stosunek

między NFZ a świadczeniodawcą, którym z reguły jest zakład opieki zdrowotnej, ma

charakter umownego zobowiązania, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z

punktu widzenia prawa cywilnego (por. wyrok SN z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN

393/01, nie publikowany).

Taka kwalifikacja stosunku prawnego, który powstał wskutek zawarcia przez

strony umów z dnia 27 stycznia 2001 r. i 29 grudnia 2001 r. niewątpliwie wymagała

oceny ich postanowień według przesłanek z art. 58 k.c., a zważywszy na istotę oraz

6

zakres powstałego sporu, także z punktu widzenia dyrektyw tłumaczenia oświadczeń

woli wskazanych w art. 65 k.c. Sąd Apelacyjny wprawdzie oceny takiej dokonał ale w

oderwaniu od przepisów ustawy o p.u.z. oraz ustawy o z.o.z. Według tych przepisów

świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym – co należy jeszcze raz podkreślić

- w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych i powinny

odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej, ponadto b. kasy chorych przy

zawieraniu umów były zobowiązane do przestrzegania zasady zrównoważenia kosztów

z przychodami oraz zasady, że suma kwot zobowiązań kasy chorych wobec

świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie

finansowym kasy chorych, same zaś umowy między kasą chorych a

świadczeniodawcami powinny określać maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych

wobec świadczeniodawcy (art. 4 i 53 ustawy o p.u.z.). W świetle takich regulacji kasy

chorych miały nie tylko prawo, ale obowiązek ustalania maksymalnej ilości środków

finansowych dla każdej umowy, a roszczenia świadczeniodawców w ramach

powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego istnieje tylko o tyle, o ile ma ono podstawę

w wiążącej strony umowie. Każde zatem, nie spowodowane nagłymi wydarzeniami

wyjście przez świadczeniodawcę ponad zakontraktowaną liczbę usług ocenić należało

jako działanie świadczeniodawcy poza umową i Kasa nie miała obowiązku finansowania

takich usług. Mogła ona jednak, a nawet powinna je finansować poprzez podpisanie

dodatkowego aneksu do umowy, jeśli posiadała wolne środki finansowe. Fragment

wywodu Sądu Apelacyjnego dotyczący kwestii związanej z niepodjęciem renegocjacji

jest mało zrozumiały i zawarty został w zdaniu „skoro bowiem umowne skutki

wzajemnych postaw, strony przewidywały w wypadku hipotetycznego przekroczenia

limitu świadczeń, to racjonalne było oczekiwanie powoda, że do renegocjacji dojdzie

także po rzeczywistym przekroczeniu limitu (ze skutkami o jakich mowa w § 20A

umowy)”.

Pamiętać ponadto należy, że zgodnie ze wspomnianą ustawą to Kasy Chorych

realizowały zadania z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych i to one określały zasady

dostępności do świadczeń zdrowotnych. Z tego punktu widzenia zakłady opieki

zdrowotnej są tylko podmiotami, przy pomocy których Kasy wypełniają nałożone na nie

obowiązki ustawowe. Z drugiej strony istnieje niewątpliwie związek, co podkreślił Sąd

Apelacyjny, pomiędzy sposobem i poziomem finansowania zakładów opieki zdrowotnej,

a możliwością wypełniania przez szpitale ich statutowych obowiązków oraz dostępem

uprawnionych do usług medycznych. Nie jest to zależność tak bezpośrednia jak wywiódł

7

w zaskarżonym orzeczeniu Sąd Apelacyjny, jednakże to, czy powodowy Szpital mógł

wykonać określoną ilość zabiegów zależy niewątpliwie od tego, czy może oczekiwać, że

uzyska za nie zapłatę od Kasy Chorych.

Mając na uwadze, że zarzuty kasacji okazały się usprawiedliwione Sąd

Najwyższy, na podstawie art. 39313

k.p.c., uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę

Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach

postępowania kasacyjnego.