III CK 620/04

Sygn. akt III CK 620/04

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 maja 2005 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Mirosław Bączyk (przewodniczący)

SSN Teresa Bielska-Sobkowicz (sprawozdawca)

SSN Barbara Myszka

w sprawie z powództwa Prywatnego Szpitala Położniczo - Ginekologicznego sp. z o.o. w

K.

przeciwko (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w K.

o zapłatę,

po rozpoznaniu w Izbie Cywilnej w dniu 20 maja 2005 r., na rozprawie kasacji strony

powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 12 maja 2004 r., sygn. akt I ACa (…),

oddala kasację i zasądza od powoda na rzecz pozwanego 5400 (pięć tysięcy

czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Wyrokiem z dnia 5 lutego 2004 r. Sąd Okręgowy w K. oddalił powództwo

Prywatnego Szpitala Położniczo-Ginekologicznego sp. z o. o. w K. przeciwko (...)

Oddziałowi Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w K. o zapłatę

kwoty 339.100 zł wraz z odsetkami tytułem zapłaty za ponadlimitowe świadczenia

zdrowotne wykonane w 2002 r.

2

Z dokonanych ustaleń wynika, że (…) Regionalna Kasa Chorych, będąca

poprzednikiem prawnym pozwanego, zawarła z powodem w dniu 20 czerwca 2001 r.

umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie lecznictwa zamkniętego

(ginekologia i położnictwo). Ilość zakontraktowanych świadczeń została określona na

podstawie przewidywań i symulacji, wobec czego w zawartej umowie przewidziano

dodatkowy sposób rozliczania ilości wykonywanych świadczeń na wypadek

systematycznego przekraczania liczby zakontraktowanych świadczeń w okresie ½

okresu rozliczeniowego. W sytuacji takiej Kasa Chorych mogła wystąpić z propozycją

ustalenia nowych warunków finansowych.

W dniu 2 stycznia 2003 r. strona powodowa wystawiła rachunek na kwotę

339.100 zł, nieuwzględniony przez stronę pozwaną, która to przesłała powodowi projekt

porozumienia w sprawie zasad finansowania świadczeń, zgodnie z którym

zaproponowała zapłatę 33% ceny za wykonane świadczenia zdrowotne ponad

zakontraktowaną ilość. Powód nie wyraził na tę propozycję zgody i podtrzymał swe

żądania zapłaty 100% wartości świadczeń ponadlimitowych, na co z kolei pozwana nie

wyraziła zgody.

W ocenie Sądu Okręgowego, strona pozwana nie jest zobowiązana do płacenia

świadczeniodawcy za wszystkie udzielone usługi, gdyż podważałoby to sens zawierania

jakichkolwiek umów, natomiast wywiązała się ona z klauzuli renegocjacyjnej w wyniku

złożenia propozycji sfinansowania świadczeń wykonanych ponad limit. Z kolei powód,

godząc się na zapisy zawieranej umowy, był świadomy ich konsekwencji. Sąd nie

podzielił stanowiska powoda, iż przedmiotowe roszczenie znajduje podstawę w

przepisach o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia, czy o bezpodstawnym

wzbogaceniu.

Apelację powoda oddalił Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 12 maja 2004 r.,

podzielając dokonane ustalenia i oceny prawne.

Wyrok Sądu Apelacyjnego zaskarżył powód kasacją opartą na obu podstawach

kasacyjnych określonych w art. 3931

k.p.c. W ramach pierwszej z nich zarzucił

naruszenie prawa materialnego przez niewłaściwe zastosowanie art. 65 i 66 k.c.

poprzez przyjęcie, że złożone przez pozwanego oświadczenie woli w projekcie

porozumienia było ofertą, a nie uznaniem przez pozwanego długu. Natomiast w ramach

drugiej podstawy zarzucił naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. poprzez zastosowanie zbyt

daleko idącej swobody w zakresie oceny materiału dowodowego. W konkluzji wnosił o

zmianę zaskarżonego wyroku.

3

Sąd Najwyższy zważył, co następuje.

W pierwszej kolejności podlegają rozważeniu zarzuty podnoszone w ramach

drugiej podstawy kasacyjnej, bowiem ustalony stan faktyczny sprawy wiąże Sąd

Najwyższy (art. 39311

k.p.c.) i jest miarodajny dla oceny prawidłowości wykładni czy też

zastosowania konkretnych przepisów prawa materialnego. Jedynym zarzutem natury

proceduralnej, postawionym przez skarżącego, jest naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. W

ocenie skarżącego, przepis ten został naruszony poprzez przekroczenie granic swobody

oceny materiału dowodowego i w konsekwencji wydanie orzeczenia na podstawie tylko

jednego, w dodatku wadliwie interpretowanego postanowienia umowy. Zarzut ten nie

jest trafny. Trzeba zwrócić uwagę, że w orzecznictwie Sądu Najwyższego wyjaśniono

wyraźnie, iż art. 233 § 1 k.p.c. wyjątkowo tylko może stanowić skuteczną podstawę

kasacyjną, gdy dokonana przez sąd drugiej instancji ocena dowodów jest rażąco

wadliwa, sprzeczna z zasadami logicznego rozumowania, bądź też, gdy nie jest

wszechstronna, została dokonana bez uwzględnienia niektórych dowodów, albo też

oparta została na wadliwie zebranym materiale dowodowym. Wtedy jednak skarżący

powinien przytoczyć w podstawie kasacyjnej te przepisy regulujące postępowanie

dowodowe, które zostały przez sąd drugiej instancji naruszone. Podkreślić należy, że

nie trafność oceny dowodów, lecz jej legalność jest przedmiotem oceny Sądu

Najwyższego. Skarżący takich przepisów nie przytoczył, nie wskazał też konkretnych

dowodów, które pominąć miał Sąd Apelacyjny, co prowadzić miało do niepełnej i

wybiórczej ich oceny. Uzasadnienie tego zarzutu sprowadza się do twierdzenia, że

ocenie Sądu poddano tylko jedno z wielu postanowień umowy. W związku z tak

postawionym zarzutem należy zauważyć, że dowodem w sprawie jest umowa, a nie jej

poszczególne postanowienia. Ustaleniem faktycznym objęta jest treść umowy, podczas

gdy jej wykładnia, oparta na analizie poszczególnych postanowień, należy do sfery

materialnoprawnej. Jeżeli zatem skarżący zarzucał w kasacji, że ocena umowy nie

uwzględnia wszystkich jej postanowień, to taki zarzut w istocie nie dotyczy naruszenia

art. 233 § 1 k.p.c., ale naruszenia prawa materialnego i jest przedmiotem oceny Sądu

Najwyższego w ramach pierwszej podstawy kasacyjnej.

Przechodząc zatem do rozważań odnoszących się do zarzutów natury

materialnoprawnej, należy zwrócić uwagę na następujące kwestie.

Sprawa dotyczy żądania zapłaty za tzw. ponadlimitowe świadczenia zdrowotne,

udzielone przez skarżącego w wykonaniu umowy o świadczenie usług zdrowotnych,

zawartej w dniu 20 czerwca 2002 r. z (…) Regionalną Kasą Chorych - poprzednikiem

4

prawnym pozwanego. Zasady udzielania przez powoda świadczeń zdrowotnych oraz ich

finansowania przez kasę chorych w okresie obowiązywania umowy określone zostały

przez strony pod rządem art. 53 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.; dalej - puz). Nie ulega

wątpliwości, że umowa o świadczenie usług zdrowotnych charakteryzuje się specyfiką

wynikającą z przepisów puz. Ustawa ta określała tryb zawierania umów (obligatoryjny

konkurs ofert - art. 54 i nast.), obowiązkowe postanowienia umowy (art. 53 ust. 4).

Nakładała też szczególne obowiązki na kasy chorych. Wymienienie wszystkich nie jest

niezbędne, wystarczy wskazać na obowiązek równoważenia przychodów z kosztami

(art. 53 ust. 3 pkt 1) i obowiązek przestrzegania zasady, że suma kwot zobowiązań kasy

chorych ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym kasy (art.

53 ust. 3 pkt 2). Poza zatem specyficznymi wymogami określonymi w puz, do umów o

świadczenie usług zdrowotnych należy stosować przepisy kodeksu cywilnego.

Z ugruntowanego orzecznictwa Sądu Najwyższego wynika, że cytowana wyżej

ustawa nie narzucała kasom chorych obowiązku zapłaty za świadczenia zdrowotne

udzielone ponad określony w niej limit, przeciwnie – obowiązkiem stron wynikającym z

art. 53 ust. 4 p.u.z. było określenie maksymalnej kwoty zobowiązania kasy wobec

świadczeniodawcy. Zasadnicze zatem znaczenie dla wzajemnych rozliczeń stron mają

postanowienia umowy, które należy wykładać zgodnie z zasadami wykładni określonymi

w art. 65 k.c., mając też na uwadze zasady współżycia społecznego, a także słuszny

interes pacjentów, ewentualnie również monopolistyczną pozycję kasy chorych.

Oceniając z tego punktu widzenia zawartą przez strony umowę, trzeba w

pierwszym rzędzie zauważyć, że zgodnie z obowiązkiem określonym w art. 53 ust. 4

p.u.z. precyzyjnie wskazywała zarówno limit świadczeń zdrowotnych, jak też

maksymalną kwotę zobowiązań kasy. Jednocześnie jednak, wobec tego, że limit

świadczeń strony określiły – jak to ustalono w sprawie - na podstawie symulacji i

przewidywań, umowa zawierała też pewne postanowienia na wypadek, gdyby okazało

się, że limit został określony błędnie. Strony zatem zdawały sobie sprawę z tego, że

może zaistnieć potrzeba zmiany warunków umowy. Jednak, wbrew zarzutom kasacji,

nie oznacza to istnienia obowiązku kasy chorych dokonania zmian w umowie w taki

sposób, aby świadczeniodawca uzyskał zapłatę za wszystkie wykonane usługi. Z

zawartej bowiem umowy wynikało (§ 15), że w takiej sytuacji po półrocznym okresie

obowiązywania umowy kasa mogła wystąpić z propozycją ustalenia nowych warunków

finansowych, które jednak miały być oparte na zasadach określonych w pierwotnie

5

zawartej umowie. Zasady te zaś określały, że kasa zapłaci za wszystkie ponadlimitowe

świadczenia określone w § 1 ust. 5 umowy, a więc za świadczenia ratujące życie

pacjentów, natomiast jeśli chodzi o świadczenia innego rodzaju, to przy ich finansowaniu

kasa musi przestrzegać zasad określonych w art. 53 ust. 4 p.u.z. i uwzględniać plan

finansowy. Z samej więc umowy stron wynikało, że strony nie wykluczały możliwości

finansowania przynajmniej w pewnym zakresie świadczeń ponadlimitowych, jednak

mogło to nastąpić wtedy tylko, gdy sytuacja finansowa kasy na to pozwalała. Nie można

w żadnym wypadku uznać, by kasa chorych zobowiązała się finansować wszystkie

usługi ponadlimitowe, bowiem z umowy taki obowiązek nie wynika, a gdyby nawet takie

ustalenie zawarto w umowie, to byłoby sprzeczne z art. 53 ust. 4 p.u.z. Trafnie ponadto

orzekające w sprawie Sądy wskazały, że sens zawierania umowy byłby znikomy, gdyby

uznać, że niezależnie od jej zapisów na kasie chorych ciąży obowiązek zapłaty za

wszystkie usługi zdrowotne wykonane przez skarżącego ponad określony w niej limit.

Wbrew także zarzutom skarżącego, z umowy nie wynikał obowiązek renegocjacji

umowy, lecz tylko taka możliwość, która zresztą została wykorzystana. Zobowiązanie

się przez kasę chorych do uregulowania 100% kosztów poniesionych przez skarżącego

na wykonanie usług ratujących zdrowie pacjentów i wykonanie tego obowiązku oznacza

zmianę warunków umowy, gdy chodzi o określenie ilości świadczeń zdrowotnych. Jeżeli

zaś chodzi o pozostałe świadczenia ponadlimitowe, kasa złożyła skarżącemu, podobnie

zresztą jak innym świadczeniodawcom, propozycję sfinansowania ich w wysokość 33%

poniesionych kosztów. Złożyła zatem oświadczenie woli w przedmiocie renegocjacji

umowy, stanowiące ofertę jej zmiany w tym zakresie (art. 66 k.c.). Oferty tej skarżący

nie przyjął, żądając zapłaty w wysokości 100%, nie doszło zatem do zmiany umowy.

Wbrew zarzutom skarżącego, kwalifikując oświadczenie woli poprzedniczki prawnej

pozwanego jako oferty Sąd drugiej instancji nie naruszył art. 66 k.c. Nie można uznać,

jak chce skarżący, by to oświadczenie stanowiło uznanie długu. Takie uznanie byłoby

możliwe, gdyby z oświadczenia kasy wynikało, że jest zobowiązana do zapłaty za inne

niż ratujące życie świadczenia ponadlimitowe. Takiego wniosku jednak wyprowadzić nie

można, w żadnym bowiem wypadku kasa chorych takiego oświadczenia nie złożyła,

przedstawiając jedynie propozycję zmiany umowy w tym przedmiocie. Okoliczność zaś,

że taka propozycja została złożona później niż po 6 miesiącach obowiązywania umowy,

nie ma znaczenia dla jej prawnej kwalifikacji. Gdyby bowiem przyjąć, jak chce skarżący,

że kasa nie mogła renegocjować umowy w późniejszym okresie, to konsekwencją

takiego stanowiska było uznanie, że do zmiany umowy w żadnym zakresie (także gdy

6

chodzi o świadczenia określone w § 1 ust. 5 umowy) nie doszło, bowiem kasa chorych

po upływie 6 miesięcy obowiązywania umowy nie przystąpiła do negocjacji jej nowych

warunków. Jak jednak wskazał Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 5 sierpnia

2004 r., III CK 365/03, (nie publ.), odmowa „renegocjacji’ nie tworzy wierzytelności w

wysokości zgłoszonego roszczenia. W wyniku tego rodzaju postanowienia umownego

nie powstaje bowiem zobowiązanie o charakterze gwarancyjnym, a obowiązek

negocjacji nie został zabezpieczony karą umowną lub innym zabezpieczeniem o

charakterze bezwzględnym. W takiej sytuacji możnaby ewentualnie rozważać, czy kasa

nie nadużyła swojej monopolistycznej pozycji, odmawiając renegocjacji umowy pomimo

posiadania środków finansowych, oraz czy zawiniona odmowa podjęcia negocjacji może

uzasadniać roszczenie odszkodowawcze, oczywiście w razie wykazania przez powoda

pozostałych przesłanek takiej odpowiedzialności, tj. winy, szkody i związku

przyczynowego. Takiego jednak roszczenia skarżący nie wywodził, a w kasacji brak

tego rodzaju zarzutów. Można tylko wspomnieć, że wobec ustalenia, że rok finansowy

2002 kasa chorych zamknęła stratą w wysokości 15 mln. zł, roszczenie oparte na

twierdzeniu, że pomimo posiadania środków pieniężnych kasa w sposób zawiniony

odmówiła finansowania świadczeń ponadlimitowych, byłoby co najmniej wątpliwe.

Wobec powyższego orzeczono jak w sentencji na podstawie art. 39312

k.p.c. w

brzmieniu obowiązującym przez zmianą wprowadzoną ustawą z dnia 22 grudnia 2004 r.

o zmianie ustawy – kodeks postępowania cywilnego oraz ustawy – prawo o ustroju

sądów powszechnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 13, poz.98), a to z uwagi na przepis art. 3

tejże ustawy.