III CSK 141/06

Sygn. akt III CSK 141/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 października 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Barbara Myszka (przewodniczący)

SSN Mirosław Bączyk (sprawozdawca)

SSN Irena Gromska-Szuster

Protokolant Bożena Nowicka

w sprawie z powództwa Specjalistycznego Szpitala w T.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu w Izbie Cywilnej w dniu 13 października 2006 r.,

na rozprawie

skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 8 września 2005 r., sygn. akt [...],

1. Uchyla zaskarżony wyrok i oddala apelację pozwanego od

wyroku Sądu Okręgowego w K. z dnia 14 grudnia 2004 r;

2. Zasądza od pozwanego na rzecz powoda 4 500 (cztery

tysiące pięćset) zł tytułem zwrotu kosztów postępowania

apelacyjnego i kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Sąd Okręgowy uwzględnił powództwo Specjalistycznego Szpitala w T., w

zakresie w którym domagał się on zasądzenia od Narodowego Funduszu Zdrowia

(NFZ) kwoty 172.565 zł z odsetkami od dnia 31 marca 2004 r. w związku z

wykonaniem świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych w zakresie

lecznictwa zamkniętego. Zasadnicze elementy stanu faktycznego przedstawiały się

następująco.

Strony łączyła umowa z dnia 29 grudnia 1999 r. o udzielanie świadczeń

zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych. Wartość, ilość oraz rodzaje świadczeń

ustalone zostały na rok 2003 na podstawie aneksu z dnia 19 grudnia 2002 r. oraz

w załączniku do umowy. W ujęciu wartościowym Szpital wykonał mniej świadczeń,

niż ustalono to w umowie (o kwotę 267.050 zł, na oddziałach kardiologicznym

i wewnętrznym). Przekroczony został natomiast limit świadczeń na innych

oddziałach (ginekologiczno-położniczym, dziecięcym i obserwacyjno-zakazanym

o kwotę 172.565 zł, dochodzoną pozwem). Wszystkie świadczenia ponadlimitowe

wykonane zostały w ilościach, w których Szpital nie mógł odmówić ich udzielenia,

przy czym wartość tych świadczeń nie przekraczała ogólnej sumy ustalonej przez

strony w zakresie ogółu świadczeń zdrowotnych na rok 2003. NFZ odmówił zapłaty

za świadczenia wykonane ponad limit, powołał się na treść wiążącej strony umowy i

podnosił, że umowa ta została całkowicie wykonana przez pozwany Fundusz.

W ocenie Sądu Okręgowego, powództwo okazało się uzasadnione,

ponieważ wartość wykonanych, tzw. ponadlimitowych świadczeń, nie przekroczyła

ogólnej puli ustalonej w umowie stron na rok 2003. Odmawiając zapłaty za

świadczenia ponadlimitowe, pozwany nie dochował kontraktowego obowiązku

współdziałania w zakresie wykonywania zobowiązania umownego.

Apelacja strony pozwanej została uwzględniona i Sąd Apelacyjny zmienił

zaskarżony wyrok, oddalając powództwo. Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia Sądu

pierwszej instancji. Strony były związane umową i związanie to dotyczy wszystkich

uzgodnionych, przewidzianych w umowie świadczeń medycznych (pod względem

ilości, rodzajów i ich wartości). Umowy ze świadczeniodawcami były zawierane

w końcu roku poprzedzającego okres wykonywania umowy, ilość i rodzaje

3

świadczeń określono na podstawie pewnej prognozy, która z natury rzeczy nie

odzwierciedlała zakresu zobowiązań Szpitala wykonującego świadczenia. Dlatego

strony umowy przewidywały możliwość zmiany umowy w drodze negocjacji,

modyfikujących pierwotne ustalenia, co do zakresu zobowiązań, w szczególności

tych, które obciążały NFZ. Zmiany te jednak mogły nastąpić tylko przy spełnianiu

szczegółowo określonych warunków przewidzianych w § 15 umowy.

Nie przewidywały one możliwości korekty umowy, w następstwie której

dochodziłoby do przeniesienia funduszy z jednej pozycji na inną, tj. z pozycji

dotyczącej świadczeń nie wykonanych w uzgodnionej ilości na inną, obejmującą

tzw. nadwykonania w zakresie innej kategorii świadczeń. W rezultacie Sąd

Apelacyjny, powołując się na orzeczenia Sądu Najwyższego, przyjął, że

świadczenia medyczne wykonane ponad ilość wskazaną w umowie, mieszczące

się pod względem wartościowym w ogólnej kwocie ustalonej w umowie i nie

wykraczające poza górną granicę zobowiązania NFZ, należy traktować jako tzw.

świadczenia ponadlimitowe.

W skardze kasacyjnej powoda podniesiono zarzut naruszenia art. 65 k.c.,

art. 354 § 2 i art. 355 k.c., art. 53 ust. 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym (Dz.U. z 1997 r., nr 28, poz. 153 ze zm. cyt. dalej jako ustawa o p.u.z.

oraz art. 73 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu

w NFZ, Dz. U. z 2003 r., nr 45, poz. 391 ze zm.) oraz § 15 umowy stron z dnia

29 grudnia 1999 r. o udzielenie świadczeń zdrowotnych. Skarżący domagał się

uchylenia zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi drugiej

instancji do ponownego rozpoznania, ewentualnie - uchylenia zaskarżonego

wyroku w całości i orzeczenia co do istoty sprawy stosownie do art. 39816

k.p.c.

Powołując się na orzecznictwo Sądu Najwyższego, Prokurator Generalny

wyraził w piśmie z dnia 25 lipca 2006 r. stanowisko, w którym skargę kasacyjną

uznał za uzasadnioną.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

1. Oba sądy ustaliły, że wszystkie wskazane przez powoda świadczenia

ponad limit, dokonane na kilku oddziałach w systemie lecznictwa zamkniętego,

podjęte zostały w okolicznościach, w których Szpital nie mógł odmówić ich

4

udzielenia. Nie były to jednak świadczenia, których dokonanie podyktowane byłoby

potrzebą ratowania życia lub zdrowia ubezpieczonych, tj. w warunkach określonych

w art. 7ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U.

Nr 91, poz. 408, ze zm.) i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie

lekarza i lekarza dentysty (j.t. Dz. U. z 2002 r., Nr 21, poz. 204, ze zm.). Zgodnie

z ukształtowanym już orzecznictwem Sądu Najwyższego, we wskazanych

sytuacjach wspomniane przepisy nakładają na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej

bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy medycznej (por. np. ostatnio

uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 10 maja 2006 r., III CSK 63/05,

niepubl.).

Wprawdzie z uzasadnienia skargi kasacyjnej wynika to, że zgłoszona

w pozwie kwota 172 565 zł obejmuje szkodę wyrządzoną powodowi przez

pozwanego „w wyniku zawinionego działania pozwanego” (s. 9 skargi), to jednak

wskazane podstawy skargi kasacyjnej i sposób ich motywacji prawnej świadczyć

może o tym, iż powodowy szpital popiera w istocie roszczenie o wykonanie umowy

o udzielenie świadczeń zdrowotnych z dnia 29 grudnia 1999 r. z późniejszymi jej

modyfikacjami. Tak też oba orzekające Sądy kwalifikowały zgłoszone roszczenie

powoda.

2. W orzecznictwie Sądu Najwyższego w zasadzie konsekwentnie

przypisuje się brak podstaw do obrony stanowiska, zgodnie z którym samo

medyczne uzasadnienie dla wykonywania świadczeń medycznych tworzy wprost

dla NFZ (organizatora opieki zdrowotnej) obowiązek zapłaty świadczeniodawcy

ponad maksymalną kwotę zobowiązania określonego w umowie o udzielenie

świadczeń medycznych (art. 53 art. 4 pkt 4 ustawy o p.u.z; por. np. uzasadnione

wyroku Sądu Najwyższego z dnia 9 czerwca 2005 r., III CK 626/04, OSN 2006, z.

5, poz. 89; uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 10 maja 2006 r., III CSK

53/05, nieopubl.). Różnica stanowisk zarysowała się w odniesieniu do konsekwencji

prawnych wskazania we wspomnianej umowie ilości określonych rodzajów

świadczeń (art. 53 art. 4 pkt 1 ustawy o p.u.z.). Prezentowane jest stanowisko,

zgodnie z którym strony umowy o udzielenie świadczeń medycznych (Szpital i NFZ)

są związane zarówno kwotą maksymalną świadczeń objętych umową

i przewidzianych dla oznaczonego okresu świadczeń, jak i ilością określonych w tej

5

umowie świadczeń (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r.,

IV CKN 391/04, nie opublik.; wyrok z dnia 10 marca 2005 r. I CK 578/04, nie

opublik; wyrok z dnia 4 marca 2005 r., III CK 397/04, nie opublik; wyrok z dnia

7 października 2004 r., IV CK 73/04, nie opubl.). Pojawiło się też odmienne

stanowisko, zgodnie z którym przekroczenie przez samodzielny publiczny zakład

opieki zdrowotnej liczby świadczeń jednego rodzaju, a wykonanie innych świadczeń

w mniejszym wymiarze niż przewidziany w umowie, nie uzasadnia odmowy zapłaty

przez organizatora opieki zdrowotnej, jeżeli łączna kwota wartości wykonanych

świadczeń nie przekracza kwoty maksymalnej (zob. np. wyrok Sądu Najwyższego

z dnia 9 czerwca 2005 r., III CK 626/04, OSN 2006, z. 5, poz. 89; wyrok z dnia

13 maja 2005 r., I CK 691/04, nieopubl.).

3. W przepisach ustawy o p.u.z., regulujących zasadnicze postanowienia

umowy o udzielenie świadczeń medycznych nie przewidziano wprost możliwości

zastępowania świadczeń nieznajdujących zapotrzebowania innymi świadczeniami

w ramach określonej w umowie sumy maksymalnej (art. 53 ust. 4 ustawy o p.u.z.).

Jeżeli takiej możliwości nie przewidziano ponadto w umowie o udzielenie

świadczeń medycznych, nie znaczy to jednak, że możliwość „przesunięcia”

funduszy na inne wykonane świadczenia medyczne byłaby wykluczona jako

sprzeczna z zasadniczym elementem umowy przewidzianym w art. 53 art. 4 pkt 1

ustawy o p.u.z. (konieczność określenia w umowie „rodzaju i zakresu udzielanych

świadczeń”). Podobną myśl wyrażono także w uzasadnieniu wyroku Sądu

Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03. Pojawia się zatem kwestia

interpretacji znaczenia postanowień umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych

określonych w art. 53 art. 4 pkt 1 i pkt 4 ustawy o p.u.z.

Trafnie eksponuje się w skardze kasacyjnej to, że u podstaw określenia

limitów w zakresie poszczególnych kategorii (rodzajów) świadczeń zdrowotnych

w chwili zawierania umów istnieje tylko stan odpowiedniej prognozy

zapotrzebowania na świadczenia medyczne, które są potem odpowiednio

weryfikowane w trakcie wykonywania umowy przez szpital w odpowiednim

sprawozdaniu z wykonania świadczeń. Nie ma wątpliwości co do tego, że

w umowie o udzielenie świadczeń zdrowotnych szpitalom pozostawiono jednak

możliwość ostatecznego decydowania o potrzebie dokonania świadczeń

6

medycznych w określonych wypadkach, ponieważ organizatorska rola NFZ nie

obejmuje - zgodnie z postanowieniami umowy - tego zakresu merytorycznego

funkcjonowania z.o.z. W orzecznictwie trafnie zauważono to, że o potrzebie

udzielenia świadczeń medycznych decyduje zawsze z.o.z. także wówczas, gdy

przekroczono już limity na dany rodzaj świadczeń medycznych (uzasadnienie

wyroku Sądu Najwyższego z dnia 13 maja 2005 r. I CK 691/04 nie opublik.). Można

zatem przyjąć, że określony pierwotnie, w umowie limit oznaczonego rodzaju

świadczeń nie określa jeszcze w sposób definitywny zakresu obowiązku zapłaty

NFZ, a określenie takie nastąpi dopiero po weryfikacji dokonanej prognozy

i wykazaniu rzeczywistej potrzeby udzielenia świadczeń określonego rodzaju dla

danej populacji ubezpieczonych. Nie chodzi tu o element dowolności

świadczeniodawcy w zakresie wyboru świadczeń określonej kategorii, ale

o świadczenie w pełni uzasadnione z medycznego punktu widzenia (element

obiektywizacji tych świadczeń). Ustalony zatem w chwili zawarcia umowy

o udzielanie świadczeń zdrowotnych parametr określający zakres obowiązku

zapłaty przez NFZ w postaci „rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń” (art. 53

ust. 4 pkt 1 ustawy o p.u.z.; tzw. parametr przedmiotowy) może być więc

definitywnie określony dopiero w toku wykonania świadczeń medycznych przez

świadczeniodawcę. Chodzi bowiem o osiągnięcie ogólnego społecznego celu

omawianej umowy (art. 354 § 1 k.c.) w postaci zaspokojenia uzasadnionych

potrzeb medycznych wskazanej w umowie grupy osób ubezpieczonych. Cel ten nie

może być bowiem rozumiany tylko z punktu widzenia postanowień zawartej

umowy, tj. jako konieczność wykonania wszystkich jej postanowień, włącznie

z postanowieniem przewidującym „rodzaj i zakres udzielanych świadczeń (art. 53

ust. 4 pkt 1 ustawy o p.u.z.).

Inne z pewnością jest znaczenie w umowie o udzielenie świadczeń

zdrowotnych postanowienia określającego „maksymalną kwotę zobowiązania kasy

chorych wobec świadczeniodawcy” (art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy o p.u.z.). Wskazanie

w umowie takiej kwoty maksymalnej, będącej rezultatem prognozowania wydatków

na wszystkie rodzaje przewidzianych w umowie świadczeń medycznych, oznacza

maksymalne, umowne określenie pułapu odpowiedzialności cywilnej NFZ

(obowiązku zapłaty). Pułap ten może zostać przekroczony tylko w sytuacjach

7

szczególnych, a mianowicie – jak już wspomniano wcześniej – w razie nałożenia

na z.o.z. i personel medyczny obowiązku udzielenia świadczeń medycznych (art. 7

ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza

dentysty). Oznacza to, że przekroczenie przez publiczny zakład opieki zdrowotnej

liczby świadczeń jednej kategorii rodzaju – w rozumieniu art. 53 ust. 4 pkt 1 ustawy

o p.u.z.), a wykonanie innych świadczeń zdrowotnych w mniejszym rozmiarze niż

określony w umowie, nie staje się dostateczną podstawą do odmowy przez NFZ

zapłaty za świadczenia wykonane w większym rozmiarze niż pierwotnie

prognozowano w umowie. Łączna wartość wszystkich wykonanych świadczeń nie

może jednak przekraczać kwoty maksymalnej wskazanej w umowie (art. 53 ust. 4

pkt 4 ustawy o p.u.z.). Ze wskazanych wcześniej względów zakresu obowiązku

zapłaty, obciążającej NFZ na podstawie umowy, nie może definitywnie przesądzać

określony w umowie ilościowy limit świadczeń danego rodzaju, jeżeli w umowie

o udzielanie świadczeń zdrowotnych inaczej nie postanowiono.

W tej sytuacji nie sposób podzielić stanowiska Sądu Apelacyjnego, zgodnie

z którym świadczenia medyczne, mieszczące się nawet w ujęciu wartościowym

w ogólnej sumie maksymalnej i nie wykraczające poza górną granicę

zobowiązania Funduszu, należy traktować jako świadczenia „ponadlimitowe” (s. 7

uzasadnienia zaskarżonego wyroku). Taka interpretacja umowy o udzielenia

świadczeń zdrowotnych z dnia 29 grudnia 1999 r. prowadzi do tego, że

uzasadniony okazał się zarzut naruszenia art. 53 ust. 4 pkt 1 ustawy o p.u.z. w zw.

z art. 65 k.c. Należało zatem zaskarżony wyrok uchylić i oddalić apelację

pozwanego od wyroku Sądu Okręgowego w K. z dnia 14 grudnia 2004 r. (art. 39816

k.p.c.). O kosztach postępowania apelacyjnego i kasacyjnego orzeczono

stosownie do art. 98 k.p.c. i art. 108 k.p.c.