II CSK 190/06

Sygn. akt II CSK 190/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 listopada 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Helena Ciepła (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Marian Kocon

SSN Barbara Myszka

w sprawie z powództwa Szpitala Wojewódzkiego w K.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 14 listopada 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 17 listopada 2005 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o

kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 17 listopada 2005 r. oddalił apelację

powodowego Szpitala od wyroku Sądu Okręgowego w S., podzielając ustalenia i

ocenę jurydyczną tego Sądu.

Według ustaleń stanowiących podstawę rozstrzygnięcia Szpital Wojewódzki

w K. zawarł z poprzednikiem pozwanego –Regionalną Kasą Chorych cztery umowy

o udzielanie świadczeń zdrowotnych w latach 2001- 2003 w zakresie:

- lecznictwa stacjonarnego,

- rehabilitacji leczniczej,

- wykonywania procedur wysokospecjalistycznych i diagnostyki

specjalistycznej,

- specjalistycznej ambulatoryjnej opieki medycznej, ze szczegółowym

określeniem tych świadczeń w załącznikach do umów.

Warunki finansowania strony ustaliły maksymalną kwotą zobowiązania

pozwanej wyrażającą się iloczynem ilości poszczególnych świadczeń i ich cen

jednostkowych ujętych w tabelach załączników do umów.

Planowane w umowach wykonanie świadczeń oparto na danych z 2000 r.

i mimo starań Szpitala nie wynegocjowano zwiększenia limitów. Wykonane

świadczenia w ramach zawartych umów zostały w całości zapłacone. Szpital

jednak w czasie obowiązywania umów wykonał również świadczenia ponadlimitowe

na kwotę dochodzoną, na które przesłał faktury, lecz Kasa Chorych odmówiła

zapłaty z powołaniem się na art. 4 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym.

W tak ustalonym stanie faktycznym, Sąd Okręgowy rozstrzygając samą

zasadę powództwa oddalił je uznając, że pacjenci leczeni w ramach tzw. świadczeń

ponadlimitowych mogli być leczeni w późniejszym okresie w ramach tworzonej

kolejki medycznej zgodnie z art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej. Zdaniem Sądu nie zachodzą też podstawy do

3

uwzględnienia żądania na podstawie art. 3571

k.c., gdyż powód nadzwyczajnych

okoliczności nie wykazał, a pozwany nie składał zapewnień, że pokryje usługi

ponadlimitowe.

Sąd Apelacyjny podzielił pogląd Sądu Okręgowego, a uzupełniając

argumentację prawną wspierającą trafność zaskarżonego rozstrzygnięcia co do

zasady, stwierdził że nie zostały naruszone przepisy art. 5 i 7 powołanej ustawy,

bowiem każda z łączących strony umów wyłączała ze ścisłych regulacji

finansowych przypadki natychmiastowej pomocy konieczne dla ratowania zdrowia

i życia. Nie został też naruszony art. 19 ust. 1 pkt 1 tej ustawy, gdyż powoływanie

się przez Szpital na odmowę przyjmowania pacjentów nie jest równoznaczne

z utworzeniem „kolejki medycznej” jak tego wymaga ten przepis. Wreszcie

za niezasadny uznał Sąd Apelacyjny zarzut naruszenia art. 68 Konstytucji RP,

bowiem dotyczy on obywatelskiego prawa, a nie uprawnienia ubezpieczonych.

Szpital w skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach z art. 3983

§ 1

k.p.c. zarzucił wyrokowi Sądu Apelacyjnego naruszenie przepisów:

- art. 19 ust. 1 pkt 1 w związku z art. 7 powołanej ustawy o zakładach opieki

zdrowotnej przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie polegające

na przyjęciu, że stan zdrowia pacjentów leczonych „nadlimitowo”, w tym

w specjalnościach pediatrycznej, kardiologicznej w oparciu o kryteria

medyczne, nie wymagał natychmiastowej pomocy i pozwalał na odsunięcie

leczenia w czasie oraz ustawienie pacjentów w kolejce medycznej.

- art. 58 § 1-3 k.c. w zw. z art. 3571

k.c. (mylnie powołany art. 5371

) art. 56 k.c.

i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (tekst. jedn.

Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943), art. 354 § 1 i art. 355 § 1 i 2 k.c. przez

ich niezastosowanie.

- art. 4 ust. 3 i art. 53 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym przez ich błędną wykładnię.

- art. 56 i 65 k.c. przez niewłaściwą wykładnię postanowień zawartych

umów i przyjęcie, że koszty leczenia w stanach nagłych nie mieszczą się

w ramach środków przyznanych powodowi na podstawie tych umów.

4

W ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzucił naruszenie art. 382, art. 217

§ 2, art. 227, art. 245 w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. przez pominięcie części materiału

dowodowego w postaci wykazu pacjentów leczonych ponadlimitowo i nie danie

wiary lekarzom co do tego, że leczenie tych pacjentów odbywało się w warunkach

zagrażających ich życiu i zdrowiu oraz przez niedopuszczenie dowodu z opinii

biegłych dla potwierdzenia tych faktów mimo iż wymagały one wiadomości

specjalnych;

- art. 328 § 2 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. przez niewskazanie przyczyn

dla których odmówił wiarygodności zeznaniom śwd. […] na okoliczność

tworzenia przez Szpital kolejki medycznej.

W konkluzji wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

W pierwszej kolejności należy rozważyć zarzuty prawa materialnego,

bowiem w sytuacji, w której zaskarżony wyrok rozstrzyga samą zasadę powództwa

mimo iż Sąd nie nadał mu charakteru wyroku wstępnego, o zakresie postępowania

dowodowego przesądza ocena zarzutu naruszenia prawa materialnego. Dokonując

tej oceny trzeba podkreślić, że prawo każdego człowieka do ochrony zdrowia

i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków

publicznych jest jednym z fundamentalnych praw, zagwarantowanych w art. 68 ust.

1 i 2 Konstytucji RP. Prawo to konkretyzują art.19 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) i art. 30 ustawy

z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz.U.

z 2005 r. Nr 226, poz. 1943), według których pacjent ma między innymi prawo do

świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej.

Rację ma skarżący zarzucając błędną wykładnię art. 19 ust. 1 powołanej

ustawy o z.o.z. Pogląd Sądu Apelacyjnego przyjmujący w ślad za Sądem

Okręgowym, że pacjenci leczeni w ramach tzw. „świadczeń ponadlimitowych” mogli

być leczeni w późniejszym okresie w ramach tworzonej kolejki medycznej, której

pozwany nie utworzył, wynika z dokonania wykładni art. 19 ust. 1 wymienionej

ustawy w oderwaniu od art. 7 tej ustawy stanowiącego, że zakład opieki zdrowotnej

5

nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje

natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie

zdrowia lub życia i art. 30 powołanej ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Prawidłowa wykładnia art. 7 prowadzi do wniosku, że zakład opieki zdrowotnej ma

bezwzględny obowiązek udzielenia takiej osobie natychmiastowego świadczenia

i to nawet z przekroczeniem nie tylko limitu przewidzianego dla danego rodzaju

świadczeń, ale także maksymalnej jego kwoty. Oczywistym jest więc, że stosownie

do tego przepisu, zakład opieki nie tylko nie mógł odesłać osoby wymagającej

natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie

życia lub zdrowia do innego świadczeniodawcy, który nie miał wyczerpanego limitu,

a tym bardziej wpisać do tzw. „kolejki medycznej”. Czasem każda godzina, a nawet

minuty decydują o przeżyciu. Nie można więc pacjenta pozostawić bez pomocy

z powodu wyczerpania limitu świadczeń.

Koszt świadczenia udzielonego w warunkach określonych w art. 7 ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej obowiązany jest pokryć Fundusz, bo właśnie w tym

celu tworzy rezerwę ogólną do wysokości 1% miesięcznych przychodów Kasy

Chorych (obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia) ze składek na ubezpieczenie

zdrowotne (art. 130-131 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

obowiązującej w okresie objętym sporem do dnia 1 kwietnia 2003 r., a od tej daty

art. 136 ust. 2 ustawy o Powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia). Obciążenie kosztami świadczeń ponadlimitowych świadczeniodawców,

oznaczałoby nałożenie na nich daniny publicznej w drodze pozaustawowej

z naruszeniem art. 217 Konstytucji RP, według którego nakładanie między innymi

danin publicznych następuje w drodze ustawy. Takiemu stanowisku dał wyraz Sąd

Najwyższy w wyroku z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03 (niepubl.) i z dnia

15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05 (OSNC 2006 nr 9, poz.157), w którym odniósł się

do rozbieżności w tej kwestii w orzecznictwie tego Sądu i stwierdził, że Kasy

Chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) były zobowiązane do zapłaty swym

kontrahentom za świadczenia zdrowotne przekraczające limity ustalone w umowie,

udzielone osobom ubezpieczonym w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia.

Rozwiązania tego nie podważa przyjęte w art. 4 ust. 3 ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym uregulowanie opierające stosunek

6

zobowiązaniowy pomiędzy świadczeniodawcą a Kasą Chorych (obecnie

Narodowym Funduszem Zdrowia) na umowie o udzielenie świadczeń. Zgodnie

z art. 56 k.c., czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone, lecz

także wynikające z ustawy, a więc z art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.

Przepisy art. 7 powołanej ustawy i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza są

wprost adresowane do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy, a udzielenie

natychmiastowego świadczenia zdrowotnego jest własnym ustawowym

obowiązkiem świadczeniodawcy. Zatem akcentowane przez Sąd Apelacyjny

postanowienia łączących strony umów o wyłączeniu z regulacji finansowych

świadczeń ponadlimitowych, jak słusznie zarzuca skarżący, jako sprzeczne z tymi

przepisami są z mocy art. 58 § 1 k.c. nieważne.

Z tych względów wbrew odmiennemu stanowisku Sądu Apelacyjnego należy

stwierdzić, że spełnione zostały wszystkie przesłanki usprawiedliwiające zasadę

powództwa. Sąd Apelacyjny wychodząc z odmiennych założeń uznał zasadę

powództwa za nieusprawiedliwioną i konsekwentnie nie poczynił ustaleń co do

tego, czy ponadlimitowe świadczenia, za które powodowy Szpital dochodzi

wynagrodzenia, zostały wykonane w przypadkach bezpośredniego zagrożenia

życia lub zdrowia oraz co do wysokości dochodzonego roszczenia. Zasadność

zarzutu naruszenia przepisów prawa materialnego, czyni bezprzedmiotowym

rozważanie zgłoszonego w ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzutu naruszenia

prawa procesowego.

Z tych przyczyn uznając skargę kasacyjną za uzasadnioną zaskarżony

wyrok uchylono (art. 39815

§ 1 k.p.c.).

jz