IV CSK 536/13

Sygn. akt IV CSK 536/13

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 maja 2014 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Barbara Myszka (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Mirosław Bączyk

SSA Katarzyna Polańska-Farion

w sprawie z powództwa Miejskiej Przychodni Specjalistycznej w T.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia z siedzibą w W.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 22 maja 2014 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 16 kwietnia 2013 r.

uchyla zaskarżony wyrok w części zmieniającej wyrok Sądu

pierwszej instancji (pkt I) oraz orzekającej o kosztach

postępowania apelacyjnego (pkt III) i w tym zakresie przekazuje

sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania,

pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach

postępowania kasacyjnego.

2

UZASADNIENIE

Sąd Okręgowy w B. - po rozpoznaniu dwóch spraw z powództwa Miejskiej

Przychodni Specjalistycznej w T. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia z

siedzibą w W., jednej o zasądzenie kwoty 183 612 zł z odsetkami od dnia 27

stycznia 2011 r. z tytułu należności za wykonane świadczenia medyczne z zakresu

rehabilitacji leczniczej, a drugiej o zasądzenie kwoty 163 345,80 zł z odsetkami od

dnia 13 kwietnia 2011 r. z tytułu należności za wykonane świadczenia medyczne w

związku z wnioskami o przesunięcie środków finansowych w ramach limitu

umownego, połączonych na podstawie art. 219 k.p.c. do łącznego rozpoznania i

rozstrzygnięcia – wyrokiem z dnia 16 lipca 2012 r. w drugiej z wymienionych spraw

zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 163 345,80 zł z ustawowymi

odsetkami od dnia 13 kwietnia 2011 r.

Ustalił, że w dniu 31 grudnia 2007 r. powódka zawarła z pozwanym dwie

umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, nr 08 - 10/T0034/R. dotyczącą

świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej i nr 08 - 10/T0034/A. dotyczącą

świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Obie umowy były

kilkakrotnie zmieniane kolejnymi aneksami. W dniu 10 grudnia 2010 r. powódka

wystąpiła do pozwanego z dwoma wnioskami o dokonanie przesunięć środków

finansowych. Jeden dotyczył zwiększenia o kwotę 31 671 zł środków na

świadczenia rehabilitacyjne, objęte umową nr 08 – 10/T0034/R. z równoczesnym

zmniejszeniem o tę samą kwotę środków z zakresu ambulatoryjnej opieki

specjalistycznej, objętych umową nr 08 - 10/T0034/A., a drugi przesunięcia

środków w ramach umowy nr 08 – 10/T0034/A. przez zwiększenie o kwotę

131 675,80 zł środków na świadczenia z zakresu alergologii, alergologii dla dzieci,

dermatologii i wenerologii, endokrynologii, medycyny sportowej, neurologii,

okulistyki oraz reumatologii z równoczesnym zmniejszeniem o tę samą kwotę

środków na świadczenia z zakresu chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii,

narządów ruchu, diabetologii, gastroenterologii, położnictwa i ginekologii oraz

kardiologii. Pozwany uzależnił dokonanie przesunięć od podpisania przez powódkę

aneksu nr 17 do umowy nr 08 - 10/T0034/R., obciążającego powódkę kwotą

25 103,45 zł, którą omyłkowo uiścił na rzecz Miejskiego Ośrodka Rehabilitacji

3

Dzieci i Młodzieży w T. Powódka odmówiła podpisania aneksu, ponieważ Ośródek

został zlikwidowany, a jego zobowiązania – zgodnie z uchwałą Rady Miasta T. z

dnia 18 marca 2010 r. - stały się zobowiązaniami Gminy. Pozwany odmówił

dokonania przesunięć, mimo że świadczenia zdrowotne, których dotyczyły wnioski

zostały przez powódkę wykonane.

Sąd Okręgowy - powołując się na art. 97 i 116 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(jedn. tekst: Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. - dalej: „u.ś.o.z.”) – uznał

żądanie zasądzenia kwoty 163 345,80 zł, stanowiącej wynagrodzenie za udzielone

świadczenia opieki zdrowotnej, za uzasadnione. Stwierdził, że pozwany

bezpodstawnie odmówił wnioskom powódki z dnia 10 grudnia 2010 r., gdyż jej

żądanie było - w świetle § 20 i § 21 ogólnych warunków umów o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra

Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie

świadczeń zdrowotnych (Dz.U. Nr 81, poz. 484 - dalej: „o.w.u.”) - uzasadnione.

Pozwany naruszył tym samym obowiązek współdziałania przy wykonywaniu umowy,

dlatego Sąd na podstawie art. 354 k.c. w związku z § 8 umowy nr 08 – 10/T0034/A.

zasądził dochodzoną kwotę 163 345,80 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 27

stycznia 2011 r.

Na skutek apelacji pozwanego, Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 16 kwietnia

2013 r. zmienił wyrok Sądu Okręgowego w tej części i powództwo o zasądzenie

kwoty 163 345,80 zł z odsetkami oddalił.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego, wnioski powódki o przesunięcie środków

finansowych nie spełniały wymagań określonych w § 20 i § 21 o.w.u. Wnioski

o przesunięcie kwot ustalonych w umowie dla danego rodzaju świadczeń na poczet

należności za wykonanie innego rodzaju świadczeń w większym zakresie czy też

na poczet innego rodzaju świadczeń z innej łączącej strony umowy powinny być

składane po upływie kwartału kalendarzowego i dotyczyć zobowiązań za dany

kwartał, a wnioski dotyczące ostatniego kwartału - do dnia 15 grudnia roku, którego

dotyczą. Wnioski złożone przez powódkę w dniu 10 grudnia 2010 r. nie dotyczyły

ostatniego kwartału 2010 r., lecz całego roku 2010, co wynika zarówno z ich treści,

4

ponieważ w odpowiednich fragmentach nie wykreślono pierwszego, drugiego

i trzeciego kwartału, jak i z ze szczegółowych zestawień, w których wskazano

kwartały III i IV 2010 r. oraz I – IV 2010 r. Nie można podzielać poglądu Sądu

pierwszej instancji, że pozwany był zobowiązany do uwzględnienia wniosków

o dokonanie przesunięć, nawet gdy obejmowały one okresy dłuższe aniżeli kwartał

kalendarzowy, tylko z tego względu, że żądane przesunięcia nie zmierzały do

zwiększenia limitu umownego. Przesunięcia środków na podstawie § 20 i 21 o.w.u.,

po złożeniu przez świadczeniodawcę wniosku dotyczącego danego kwartału

kalendarzowego, wymagają dokonania zmiany zawartych umów. Jeżeli pozwany

odmawia uwzględnienia wniosku o przesunięcie środków, stronie wnioskującej nie

służy roszczenie o zapłatę, lecz o zobowiązanie pozwanego do złożenia

oświadczenia woli o treści odpowiadającej wnioskowi.

Konkludując, Sąd Apelacyjny stwierdził, że żądanie zasądzenia kwoty

163 345,80 zł było nieuzasadnione, ponieważ wnioski powódki odnosiły się do

okresów dłuższych aniżeli ostatni kwartał 2010 r., a powódka nie wykazała w jakiej

części dotyczyły one przesunięć dokonanych w tym kwartale. Poza tym strony nie

dokonały modyfikacji łączących je umów, w związku z czym brak podstawy prawnej

do uwzględnienia żądania zapłaty, a z roszczeniem o zobowiązanie pozwanego do

złożenia oświadczenia woli powódka nie wystąpiła.

W skardze kasacyjnej od wyroku Sądu Apelacyjnego powódka, powołując

się na obie podstawy określone w art. 3983

§ 1 k.p.c., wniosła o uchylenie

zaskarżonego wyroku w części oddalającej powództwo o zasądzenie kwoty

163 345,80 zł z odsetkami i orzeczenie co do istoty sprawy przez oddalenie apelacji

ewentualnie przekazanie sprawy w tym zakresie do ponownego rozpoznania.

Wskazała na naruszenie art. 354 k.c. w związku z art. 136 pkt 4 i 5 u.ś.o.z. i § 14

o.w.u. przez przyjęcie, że umowne ustalenie limitu finansowania nie zobowiązuje

pozwanego do zapłaty wynagrodzenia na rzecz świadczeniodawcy w razie

zwiększonego wykonania świadczeń jednego rodzaju lub zakresu przy

jednoczesnym zmniejszeniu wykonania świadczeń innego rodzaju lub zakresu w

ramach limitu rocznego okresu rozliczeniowego, art. 65 k.c. w związku z § 18 ust. 4,

20 i 21 o.w.u. przez przyjęcie, że wniosek z dnia 10 grudnia 2010 r. o dokonanie

przesunięcia nie spełniał wymagań formalnych, i art. 6 k.c. przez przyjęcie, że we

5

wniosku tym powódka nie wykazała ilości i wartości świadczeń wykonanych

w ostatnim kwartale 2010 r. W ramach drugiej podstawy kasacyjnej podniosła

natomiast zarzut obrazy art. 382 k.p.c. przez pominięcie dowodów na okoliczność

przyczyn odmowy uwzględnienia wniosków o przesunięcie środków w ramach

rocznego limitu umownego, i art. 328 k.p.c. przez niewyjaśnienie w uzasadnieniu

wyroku przyczyn pominięcia tych dowodów.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Zarzut naruszenia art. 328 § 2 w związku z art. 391 § 1 k.p.c. przez

niewyjaśnienie motywów pominięcia dowodów na okoliczność przyczyn odmowy

przesunięcia środków finansowych nie może odnieść zamierzonego skutku.

Skarżąca ma rację twierdząc, że uzasadnienie wyroku powinno zawierać

wskazanie przyczyn, dla których sąd odmówił określonym dowodom wiarygodności

i mocy dowodowej. Trafnie też zauważa, że Sąd Apelacyjny nie sprostał temu

wymaganiu. Trzeba jednak przypomnieć, że uchybienie wymaganiom określonym

w art. 328 § 2 w związku z art. 391 § 1 k.p.c. może być ocenione jako mogące mieć

wpływ na wynik sprawy tylko wyjątkowo, gdy braki w uzasadnieniu są tak znaczące,

że uniemożliwiają kontrolę kasacyjną zaskarżonego orzeczenia (zob. wyroki

Sądu Najwyższego z dnia 11 maja 2000 r., I CKN 272/00, nie publ., z dnia

25 października 2000 r., IV CKN 142/00, nie publ., z dnia 7 lutego 2001 r., V CKN

606/00, nie publ., z dnia 28 lipca 2004 r., III CK 302/03, nie publ. i z dnia 18 lutego

2005 r., V CK 469/04, „Izba Cywilna” 2005, nr 12, s. 59 oraz postanowienie Sądu

Najwyższego z dnia 22 maja 2013 r., III CSK 293/12, OSNC 2012, nr 12, poz. 148).

W niniejszej sprawie natomiast - pomimo pewnych niedostatków uzasadnienia –

sfera motywacyjna zaskarżonego wyroku została ujawniona w stopniu

pozwalającym na poddanie go kontroli kasacyjnej.

Odmiennej oceny wymaga zarzut naruszenia art. 382 k.p.c., ponieważ Sąd

Apelacyjny pominął część zebranego w sprawie materiału. Powódka twierdziła,

że wyłączną przyczyną nieuwzględnienia wniosków o przesunięcie środków

finansowych była odmowa podpisania przez nią aneksu nr 17 do umowy nr 08 -

10/T0034/R., obciążającego ją kwotą 25 103,49 zł, którą pozwany omyłkowo

wypłacił na rzecz Miejskiego Ośrodka Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży w T.

6

Powoływała się na dowody z dokumentów w postaci pism pozwanego z dnia

7 i 11 kwietnia 2011 r. oraz wykazu ugód pozasądowych (k. 49, 50 i 158). Pozwany

nie wskazał powódce konkretnych przyczyn odmowy wyrażenia zgody na

przesunięcie środków finansowych, nie zgłosił zarzutów co do prawidłowości

sporządzenia przez nią wniosków z dnia 10 grudnia 2011 r., twierdził jedynie,

że nie jest nimi związany. W odpowiedzi na pozew podniósł natomiast,

że uwzględnienie wniosku o przesunięcie środków finansowych jest możliwe tylko

do czasu rozdysponowania niewykorzystanych środków na rzecz innych

świadczeniodawców.

Trzeba zgodzić się ze skarżącą, że pominięcie dowodów z dokumentów

mogło mieć wpływ na wynik sprawy, nie pozostawały one bowiem bez znaczenia

dla oceny sposobu współdziałania pozwanego przy wykonywaniu umów łączących

strony. Uszło też uwagi Sądu Apelacyjnego, że twierdzenia skarżącej dotyczące

aneksu nr 17 znalazły odzwierciedlenie w ustaleniach Sądu pierwszej instancji.

W tym stanie rzeczy zarzut naruszenia art. 382 k.p.c. trzeba uznać za

uzasadniony (zob. postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 6 stycznia 1999 r.,

II CKN 100/98, OSNC 1999, nr 9, poz. 146 i z dnia 7 lipca 1999 r., I CKN 504/99,

OSNC 2000, nr 1, poz. 17 oraz wyroki Sądu Najwyższego z dnia 26 maja 1999 r.,

III CKN 1178/98, nie publ., z dnia 8 października 1999 r., II CKN 443/98, nie publ.,

z dnia 21 października 1999 r., I CKN 728/99, nie publ., z dnia 8 grudnia 1999 r.,

II CKN 587/98, nie publ. i z dnia 10 października 2012 r., II PK 65/12, nie publ.).

Rozważenie podstawy kasacyjnej z art. 3983

§ 1 pkt 1 k.p.c. należy

rozpocząć od przypomnienia regulacji zawartych w art. 136 i 158 u.ś.o.z.

Według pierwszego z tych przepisów, umowa o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej powinna określać m.in. rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki

zdrowotnej, warunki ich udzielania, zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem

a świadczeniodawcami oraz kwotę zobowiązania Funduszu wobec

świadczeniodawcy. Według drugiego, nieważna jest zmiana zawartej umowy, jeżeli

dotyczy ona warunków, które podlegały ocenie przy wyborze oferty,

chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których

nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W przypadku konieczności

wprowadzenia zmian, o których mowa, umowa w nowym brzmieniu obowiązuje

7

do czasu zapewnienia świadczeń na podstawie nowego postępowania w sprawie

zawarcia umowy.

Zgodnie z § 9 ust. 1 o.w.u., świadczeniodawca udziela świadczeń przez cały

czas obowiązywania umowy, zgodnie z określonym w umowie harmonogramem

pracy oraz planem rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik do umowy.

Z kolei zgodnie z § 14 ust. 1 o.w.u., Fundusz jest zobowiązany do sfinansowania

świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania Funduszu

wobec świadczeniodawcy określonej w umowie.

W przypadku zawarcia umowy co najmniej na dwa z wymienionych w § 20

ust. 1 o.w.u. rodzajów świadczeń, strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy,

składany po upływie kwartału kalendarzowego, dokonają zmiany zawartych umów,

polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku

rodzajów świadczeń i jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten

kwartał ustalonej dla pozostałych rodzajów świadczeń, z uwzględnieniem art. 158

u.ś.o.z. Wniosek dotyczący ostatniego kwartału roku kalendarzowego należy złożyć

do dnia 15 grudnia roku, którego dotyczy. Zmiany umów, o których mowa w ust. 1,

nie mogą spowodować zwiększenia łącznej kwoty zobowiązania Funduszu wobec

świadczeniodawcy, z tytułu wszystkich zawartych z nim umów, zmniejszenia kwot

zobowiązań ustalonych dla poszczególnych rodzajów świadczeń, o więcej niż 15%,

dla każdego rodzaju świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu

rozliczeniowego, zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych

zakresów świadczeń w ramach danego rodzaju świadczeń, o więcej niż 20%, dla

danego zakresu świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu

rozliczeniowego oraz ograniczenia dostępności do świadczeń (§ 20 ust. 2 i 3

o.w.u.).

Zgodnie z § 21 o.w.u., z zastrzeżeniem § 20, strony umowy, na wniosek

świadczeniodawcy złożony po upływie kwartału kalendarzowego, dokonają zmian

zawartych umów, polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla

jednego lub kilku zakresów świadczeń przy jednoczesnym zmniejszeniu kwoty

zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych zakresów świadczeń,

z uwzględnieniem art. 158 u.ś.o.z. Wniosek dotyczący ostatniego kwartału roku

8

kalendarzowego jest składany do dnia 15 grudnia roku, którego dotyczy.

Zmiany umów, o których mowa, nie mogą spowodować zwiększenia łącznej kwoty

zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, z tytułu zawartej umowy,

zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych zakresów

świadczeń, o więcej niż 20%, dla każdego zakresu świadczeń, określonych

w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego oraz ograniczenia

dostępności do świadczeń.

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej kreuje między

świadczeniodawcą a Funduszem stosunek zobowiązaniowy, do którego – jeżeli

przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych nie stanowią inaczej – stosuje się przepisy kodeksu cywilnego (art. 155

u.ś.o.z.). Do stosunku tego ma więc zastosowanie art. 354 k.c., zgodnie z którym

dłużnik powinien wykonać zobowiązanie zgodnie z jego treścią i w sposób

odpowiadający jego celowi społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia

społecznego, a jeżeli istnieją w tym zakresie ustalone zwyczaje – także w sposób

odpowiadający tym zwyczajom, i w taki sam sposób powinien współdziałać przy

wykonaniu zobowiązania wierzyciel. Postanowienia umowy określające rodzaj

i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej - co do zasady - są dla stron

umowy wiążące, co nie oznacza, że uwzględnienie wniosku świadczeniodawcy

o przesunięcie środków finansowych zależy jedynie od uznania Funduszu.

Świadczy o tym regulacja zawarta w przytoczonych § 20 – 21 o.w.u., która

w przeciwnym razie byłaby zbędna. Wykonywanie umów o udzielanie świadczeń

opieki zdrowotnej powinno zmierzać do sprawiedliwej dystrybucji środków

publicznych, zarządzanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, i do maksymalnego

zaspokojenia potrzeb zdrowotnych osób uprawnionych do korzystania z tych

środków. Wymaga to starannego współdziałania ze strony Funduszu, który

powinien badać wnioski świadczeniodawców składane na podstawie § 20 i 21 o.w.u.

także pod kątem ich zgodności z zasadami współżycia społecznego określonymi

przez słuszny interes pacjentów. Odmowa uwzględnienia wniosków,

odpowiadających wymaganiom określonym w § 20 i 21 o.w.u., może nastąpić tylko

z ważnych powodów, które powinny być świadczeniodawcom wyjaśnione.

9

Uzasadnione zastrzeżenia nasuwa zajęte przez Sąd Apelacyjny stanowisko,

że w razie odmowy uwzględnienia wniosku złożonego na podstawie § 20 lub § 21

o.w.u., świadczeniodawcy przysługuje jedynie roszczenie o zobowiązanie

Narodowego Funduszu Zdrowia do złożenia oświadczenia woli o treści

odpowiadającej żądaniu wniosku. Uszło uwagi Sądu Apelacyjnego, że zasadność

odmowy uwzględnienia wniosku, będąca przesłanką odmowy sfinansowania

wykonanych świadczeń opieki zdrowotnej, może podlegać badaniu w sprawie

o zapłatę należności za te świadczenia. Odmienne ujęcie tego zagadnienia

mogłoby prowadzić do mnożenia spraw sądowych i związanych z nimi kosztów

oraz wydłużenia całej procedury rozliczeń finansowych, co nie leży w interesie

żadnej ze stron.

Trafnie również zarzuca skarżąca, że Sąd Apelacyjny, kwestionując

prawidłowość sporządzenia wniosków o przesunięcie środków finansowych,

nie rozważył podnoszonej przez nią okoliczności, że wnioski te zostały przez

pozwanego pozytywnie zweryfikowane, jako zgodne z dotychczasową praktyką

rozliczeń, stosowaną przez strony.

Z przytoczonych powodów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815

§ 1 oraz

art. 108 § 2 w związku z art. 39821

k.p.c. uchylił zaskarżony wyrok w części

zmieniającej wyrok Sądu pierwszej instancji (pkt I) oraz orzekającej o kosztach

postępowania apelacyjnego (pkt III) i w tym zakresie przekazał sprawę do

ponownego rozpoznania oraz rozstrzygnięcia o kosztach postępowania

kasacyjnego.