III CSK 327/14

Sygn. akt III CSK 327/14

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 28 maja 2015 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Irena Gromska-Szuster (przewodniczący)

SSN Krzysztof Pietrzykowski

SSN Agnieszka Piotrowska (sprawozdawca)

Protokolant Katarzyna Bartczak

w sprawie z powództwa Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej sp. z o.o. w K.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 28 maja 2015 r.,

skargi kasacyjnej strony pozwanej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 15 kwietnia 2014 r.,

oddala skargę kasacyjną i zasądza od strony pozwanej

na rzecz strony powodowej koszty postępowania kasacyjnego

w kwocie 3.600 (trzy tysiące sześćset) złotych.

UZASADNIENIE

2

Sąd Okręgowy w K. oddalił powództwo Niepublicznego Zakładu Opieki

Zdrowotnej sp. z o.o. w K. (dalej NZOZ) przeciwko Narodowemu Funduszowi

Zdrowia w W. (dalej NFZ) o zasądzenie 433 280 zł z ustawowymi odsetkami

liczonymi od wskazanych przez powoda kwot i dat.

Sąd pierwszej instancji ustalił, że strony zawarły w dniu 22 grudnia

2006 roku umowę o udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki

zdrowotnej obowiązującą do dnia 31 grudnia 2010 roku. W dniu 28 grudnia 2010 r.

strona powodowa złożyła wniosek o uznanie za aktywne deklaracji złożonych

uprzednio przez pacjentów do tych lekarzy poz, którzy przed dniem 1 stycznia

2011 r. zakończyli pracę u powoda (dotyczyło to łącznie 19 lekarzy: 8 lekarzy

w 2008 r., 6 lekarzy w 2009 r., 4 lekarzy w pierwszej połowie 2010 r. i 1 lekarza

w dniu 31 grudnia 2010 r.). Strona pozwana wyraziła zgodę na finansowanie do

dnia 30 czerwca 2011 r. tylko deklaracji złożonych do lekarza, który zakończył

pracę u powoda w dniu 31 grudnia 2010 roku, odmawiając uwzględnienia wniosku

powoda w pozostałej części. W dniu 25 stycznia 2011 roku strony zawarły kolejną

umowę o udzielanie przez powoda świadczeń gwarantowanych w zakresie

podstawowej opieki zdrowotnej w okresie od dnia 1 stycznia 2011 r. do dnia

31 grudnia 2015 r. Lekarze, którzy zaprzestali wykonywania pracy u powoda

przed dniem 1 stycznia 2011 r., nie zostali wykazani w harmonogramie załączonym

do tej umowy.

W piśmie z dnia 1 sierpnia 2011 r., powód, powołując się na pismo Minister

Zdrowia z dnia 21 lipca 2011 r. skierowane do Prezesa NFZ, ponownie wystąpił do

pozwanego o uwzględnienie w wypłacanym wynagrodzeniu stawki kapitacyjnej za

pacjentów, którzy byli uprzednio zaoptowani do lekarzy poz pracujących u powoda

do dnia 31 grudnia 2010 roku i nie złożyli następnie nowych deklaracji. Powód

powołał się na paragraf 4 ust. 1-3 umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku oraz

wskazany w piśmie Minister Zdrowia § 10a zarządzenia Prezesa NFZ

nr …/2010/DSOZ z dnia 1 grudnia 2010 r. w sprawie określenia warunków

zawierania i realizacji umów o świadczenia w rodzaju: podstawowa opieka

3

zdrowotna. Przepis ten przewidywał, że w przypadku zaprzestania udzielania

świadczeń u świadczeniodawcy przez lekarza poz, świadczeniodawca udziela

świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do tego lekarza do czasu

dokonania ponownego wyboru lekarza poz. Złożone uprzednio deklaracje

zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez

świadczeniobiorcę. Świadczeniodawca zobowiązany jest do podjęcia działań

zmierzających do zachowania norm dotyczących liczby świadczeniobiorców

określonych warunkami zawierania umów. Podobne postanowienie zawarto

w paragrafie 4 umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku. Sąd ustalił, że w okresie

od dnia 1 stycznia 2011 r. do dnia 31 października 2011 r. należność za pacjentów,

zadeklarowanych do lekarzy, którzy przed dniem 1 stycznia 2011 r. zaprzestali

pracy u powoda (z wyjątkiem przypisanych do lekarza A. P. za okres do czerwca

2011 r.) wyniosłaby 387 025,80 zł.

Oddalając powództwo Sąd Okręgowy podzielił stanowisko pozwanego

i uznał, że pod rządami umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku, powód nie miał

obowiązku pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń na rzecz tych

pacjentów, którzy zadeklarowali się do lekarzy zatrudnionych u powoda do dnia

31 grudnia 2010 roku, a następnie nie złożyli nowych deklaracji wskazujących

lekarzy aktualnie pracujących u powoda, a pozwany nie był zobowiązany do

opłacania stawki kapitacyjnej za takich pacjentów. Powód w okresie od stycznia do

sierpnia 2011 r. nie wykazywał w swoich sprawozdaniach deklaracji złożonych pod

rządami poprzedniej umowy do lekarzy nie udzielających już u niego świadczeń,

a zaczął to robić dopiero od września 2011 r.

Po rozpoznaniu apelacji powoda, Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia

15 kwietnia 2014 r. zmienił zaskarżony wyrok w punkcie I w ten sposób, że zasądził

od pozwanego na rzecz powoda kwotę 387 025,80 zł z odsetkami ustawowymi

od dnia 14 grudnia 2011 roku, oddalił powództwo i apelację w pozostałej części

i orzekł o kosztach postępowania. Podtrzymując ustalenia Sądu Okręgowego

i uzupełniając je o dane dotyczące liczby lekarzy zatrudnionych u powoda w okresie

obowiązywania umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku, Sąd Apelacyjny dokonał

odmiennej interpretacji łączących strony umów i uznał, że powodowi przysługuje

wskazana wyżej kwota 387 025,80 zł z tytułu odszkodowania za nienależyte

4

wykonanie przez pozwanego umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku polegające na

odmowie wypłaty należnego powodowi wynagrodzenia za świadczenie gotowości

do udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentom legitymującym się nadal ważnymi

deklaracjami wyboru lekarza poz.

W skardze kasacyjnej pozwany zarzucił naruszenie prawa materialnego

tj. art. 65 k.c. w związku z art. 132 ust. 1 w związku z art. 155 ust. 1 oraz art. 156

ust. 1, art. 56 ust. 1 w związku z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

naruszenie art. 354 § 1 i 2 k.c., naruszenie art. 9 art., art. 44 ust. 1-3 oraz art. 53

ust. 1-2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, a także art. 11

ust. 1 i 2 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 roku o odpowiedzialności z naruszenie

dyscypliny finansów publicznych. Skarżący zarzucił ponadto uchybienie przepisom

postępowania, tj. art. 233 § 1 k.p.c., art. 227 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.

Wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i wydanie orzeczenia

reformatoryjnego oddalającego apelację powoda lub przekazanie sprawy Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Nie zasługują na uwzględnienie zarzuty naruszenia przepisów postępowania

tj. art. 233 § 1 k.p.c. oraz art. 227 w związku z art. 391 § 1 k.p.c. przez poczynienie

ustaleń sprzecznych z zebranym w sprawie materiałem dowodowym,

w szczególności przez błędne ustalenie treści stosunku prawnego łączącego strony;

są one niedopuszczalne z uwagi na naruszenie zakazu sformułowanego w art. 3983

§ 3 k.p.c. Kwalifikacja prawna stosunku nawiązanego między stronami na

podstawie kolejnych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie

podstawowej opieki zdrowotnej - z dnia 22 grudnia 2006 roku oraz z dnia

25 stycznia 2011 roku (dalej jako umowy poz) należy do sfery stosowania prawa

materialnego a nie procesowego. Fakt zawarcia tych umów oraz ich literalna treść

nie były sporne; zasadnicze zarzuty skargi kasacyjnej dotyczą naruszenia art. 65

k.c. przez dokonanie błędnej wykładni postanowień wymienionych umów

skutkującej niezasadnym, zdaniem skarżącego, uwzględnieniem powództwa.

5

Art. 65 § 1 k.c. przewiduje, że oświadczenie woli należy tak tłumaczyć, jak

tego wymagają ze względu na okoliczności, w których złożone zostało, zasady

współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje. Stosownie do art. 65 § 2 k.c.

w umowach należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy,

aniżeli opierać się na jej dosłownym brzmieniu. Dokonując wykładni spornego

pisemnego postanowienia umownego, a więc przeprowadzając operację

intelektualną zmierzającą do ustalenia znaczenia złożonych przez strony

oświadczeń woli, należy wyjść od językowej analizy treści paragrafu 4 ust. 1 i 3

umowy poz z dnia 25 stycznia 2011 roku. Przewiduje on, że cyt. „w przypadku

zaprzestania udzielania świadczeń u świadczeniodawcy przez lekarza poz,

świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do

tego lekarza do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz. Złożone

uprzednio deklaracje zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia

deklaracji przez świadczeniobiorcę. Świadczeniodawca zobowiązany jest do

podjęcia działań zmierzających do zachowania norm dotyczących liczby

świadczeniobiorców określonych warunkami zawierania umów”. To postanowienie

umowne odpowiada dokładnie swoją treścią paragrafowi 10a zarządzenia Prezesa

NFZ nr …/2010/DSOZ z dnia 1 grudnia 2009 roku w sprawie określenia warunków

zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka

zdrowotna, zmienionego zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 29 grudnia 2009 roku,

stosownie do którego „w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń

u świadczeniodawcy przez lekarza poz, świadczeniodawca udziela świadczeń

świadczeniobiorcom zadeklarowanym do tego lekarza do czasu dokonania

ponownego wyboru lekarza poz. Złożone uprzednio deklaracje zachowują swoją

ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez świadczeniobiorcę.

Świadczeniodawca zobowiązany jest do podjęcia działań zmierzających do

zachowania norm dotyczących liczby świadczeniobiorców określonych warunkami

zawierania umów”. Identyczne brzmienie miał także paragraf 5 poprzedniej umowy

poz z 22 grudnia 2006 roku (z aneksami).

Istota sporu sprowadzała się do tego, czy pod rządami nowej umowy poz

z dnia 25 stycznia 2011 roku zachowały swoją ważność deklaracje złożone przez

pacjentów do tych lekarzy poz, którzy zaprzestali pracy w powodowym NZOZ

6

w okresie do końca 2010 roku, a więc przed zawarciem wskazanej umowy poz

z dnia 25 stycznia 2011 roku. W rezultacie – czy za tych pacjentów, którzy po dniu

1 stycznia 2011 roku nie złożyli w miejsce uprzednich deklaracji - nowych deklaracji

wyboru lekarza poz aktualnie u powoda zatrudnionego, przysługuje powodowi

za sporny okres wynagrodzenie za świadczenie gotowości do ich leczenia

w wysokości przewidzianej w umowie z dnia 25 stycznia 2011 roku.

Wbrew zarzutom skarżącego, Sąd Apelacyjny dokonał prawidłowej wykładni

zarówno wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów ustawy, jak i postanowień

obu wymienionych umów poz, mając na względzie nie tylko literalne ich brzmienie,

ale także cel tych umów oraz zasady funkcjonowania systemu świadczeń

zdrowotnych poz w świetle ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U.

z 2015 r., poz. 581 j.t. dalej u.ś.f.ś.p. ).

Przez zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poz ( art.

132 u.ś.f.ś.p.) powstaje między świadczeniodawcą i pozwanym NFZ stosunek

zobowiązaniowy, do którego stosuje się przepisy kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy

wskazanej wyżej ustawy nie stanowią inaczej (art. 155 u.ś.f.ś.p.). Do stosunku tego

ma zastosowanie art. 354 k.c., zgodnie z którym dłużnik powinien wykonać

zobowiązanie zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi

społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a jeżeli istnieją

w tym zakresie ustalone zwyczaje - także w sposób odpowiadający tym zwyczajom,

i w taki sam sposób powinien współdziałać przy wykonaniu zobowiązania wierzyciel.

Umowa ma charakter umowy dwustronnie zobowiązującej, co oznacza, że każda

ze stron ma jednocześnie status wierzyciela i dłużnika.

Podstawowym celem umów poz jest zagwarantowanie osobom

ubezpieczonym oraz innym osobom wskazanym w ustawie i w ślad za regulacjami

ustawowymi w umowie poz, określonych świadczeń z zakresu podstawowej opieki

zdrowotnej. System ma być przyjazny dla pacjenta, gwarantujący podstawową

opiekę zdrowotną, przejrzysty co do zasad wynagradzania świadczeniodawcy

i zapobiegający nadużyciom ze szkodą dla interesu publicznego i puli środków

publicznych przeznaczonych na finansowanie szeroko rozumianej służby zdrowia

7

w Polsce. Temu ostatniemu celowi służy rozbudowana sprawozdawczość i kontrola

sprawowana przez pozwany NFZ. Stosunki prawne zawiązywane w trójkącie -

uprawniony do świadczeń, świadczeniodawca i NFZ opierają się na różnych

podstawach prawnych. Z punktu widzenia rozpatrywanej sprawy istotna jest

podstawa prawna stosunku między świadczeniodawcą i NFZ, czyli wskazana wyżej

umowa poz.

System udzielania świadczeń zdrowotnych poz opiera się na prawie pacjenta

do swobodnego wyboru świadczeniodawcy (art. 28 u.ś.f.ś.p.), co w praktyce

oznacza obowiązek uprawnionego do świadczeń złożenia pisemnej deklaracji

o określonym wzorze, ze wskazaniem lekarza poz zatrudnionego u danego

świadczeniodawcy, którego pacjent wybiera jako „swojego” lekarza poz.

Wynagrodzenie przysługujące świadczeniodawcy rozlicza się według stawek

kapitacyjnych przysługujących na każdego zadeklarowanego uprawnionego do

świadczeń, nie zaś według liczby faktycznie udzielonych w określonym okresie

świadczeń zdrowotnych. Ma to zasadnicze znaczenie dla finansowania

podstawowej opieki zdrowotnej. System zasadza się bowiem na ciągłości opieki

zdrowotnej, którą są objęci pacjenci i inne osoby uprawnione, zaoptowane do

określonego świadczeniodawcy i zatrudnionego u niego lekarza poz, gotowości do

udzielania świadczeń zdrowotnych tym uprawnionym, co polega między innymi na

zapewnieniu właściwej liczby personelu medycznego oraz infrastruktury niezbędnej

do udzielania świadczeń oraz swoistej zasady solidaryzmu polegającej na tym,

że w sytuacji, gdy nie wszyscy uprawnieni faktycznie korzystają ze świadczeń poz,

należna za nich stawka kapitacyjna służy pokrywaniu kosztów świadczeń faktycznie

udzielonych i, szerzej, kosztów działalności danego świadczeniodawcy. Z punktu

widzenia uprawnionego do świadczeń nie ma najmniejszego znaczenia, na jaki

okres są zawierane między świadczeniodawcą i NFZ poszczególne, kolejne umowy

poz, jeśli na ich podstawie jest kreowany nieprzerwany, ciągły okres, w którym

ubezpieczony jest objęty podstawową opieką zdrowotną wybranego przez niego,

w drodze złożenia deklaracji, świadczeniodawcy. W tym znaczeniu można mówić,

jak to ujął Sąd Apelacyjny, o ciągłości stosunku prawnego powstałego w oparciu

o kolejno zawierane po sobie umowy poz, którego istotą i treścią jest świadczenie

na rzecz osoby trzeciej czyli ubezpieczonego pacjenta,

8

W świetle przytoczonych wyżej przepisów zarządzenia Prezesa NFZ z dnia

1 grudnia 2009 roku oraz postanowień obu umów poz, uprawniony jest pogląd,

że nie ma znaczenia dla wynagrodzenia należnego świadczeniodawcy w formie

stawki kapitacyjnej to, czy wskazany przez pacjenta w deklaracji wyboru lekarz poz

nadal pracuje w danej placówce medycznej czy już nie pracuje, skoro do momentu

złożenia przez pacjenta nowej deklaracji wyboru lekarza poz, jego poprzednia

deklaracja zachowuje ważność. Oznacza to, że taki pacjent nadal jest objęty

podstawową opieką medyczną tego samego świadczeniodawcy, który zobowiązany

jest udzielić mu świadczenia w zamian za co przysługuje mu ustalone w umowie

z NFZ wynagrodzenie. Do momentu złożenia nowej deklaracji wyboru pacjent jest

więc uważany za pacjenta zaoptowanego do dotychczasowego świadczeniodawcy

i jest objęty jego podstawową opieką medyczną w zamian za stawkę kapitacyjną

uiszczaną świadczeniodawcy przez pozwany NFZ za samą gotowość

świadczeniodawcy do udzielania świadczeń uprawnionemu w razie potrzeby.

Wbrew więc zarzutom skarżącego, ustalając treść stosunku prawnego w sposób

przedstawiony w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, Sąd Apelacyjny nie dopuścił

się naruszenia art. 65 k.c. ani art. 354 k.c.

Interpretacja umów poz zaproponowana przez pozwany NFZ, stosownie do

której deklaracje złożone w przeszłości przez pacjentów do byłych lekarzy poz,

którzy zakończyli pracę w powodowym NZOZ do końca 2010 roku, nie zachowują

swojej ważności pod rządami nowej umowy poz z dnia 25 stycznia 2011 roku, jest

nie tylko sprzeczna z treścią przytoczonych wyżej postanowień obu umów poz

i zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 1 grudnia 2009 roku, ale prowadzi także do

paradoksalnego rezultatu. Z jednej bowiem strony z zarządzenia Prezesa NFZ

z dnia 1 grudnia 2009 roku oraz treści obu umów poz wynika, że złożone uprzednio

przez pacjentów deklaracje wyboru dotyczące niepracujących już u powoda lekarzy

poz, zachowały swoją ważność, skoro pacjenci nie złożyli nowych deklaracji.

Wskazane regulacje nie odnoszą problemu okresu ważności tych poprzednich

deklaracji do czasu trwania konkretnej umowy poz. Nie przewidują konsekwencji

nie złożenia przez pacjentów nowych deklaracji wyboru w postaci pozbawienia

pacjentów prawa do świadczeń poz u wybranego poprzednio świadczeniodawcy.

Jeśli pacjenci nie są pozbawieni prawa do świadczeń poz udzielanych

9

przez świadczeniodawcę, to temu świadczeniodawcy przysługuje prawo do

wynagrodzenia za gotowość ich udzielania.

Argumentacja pozwanego NFZ prowadzi natomiast do wniosku, że skoro

pacjenci zaoptowani do byłych już lekarzy poz, nie złożyli pod rządami nowej

umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku nowych deklaracji wyboru innego,

aktualnie zatrudnionego lekarza poz, to znaleźli się nagle poza systemem poz,

skoro powodowi odmówiono wynagrodzenia za objęcie takich pacjentów opieką

medyczną w zakresie poz po dniu 1 stycznia 2011 roku i świadczoną przez powoda

gotowość do udzielenia im świadczeń zdrowotnych przy wystarczającej w tym celu

i właściwej, zgodnej z umową, liczbie lekarzy poz. Jeszcze raz należy przypomnieć,

że świadczeniodawca nie ma możliwości zmuszenia pacjentów do złożenia

ponownych deklaracji wyboru w razie zaprzestania pracy przez pierwotnie

wybranego przez nich lekarza poz u tego samego świadczeniodawcy, a uprzednie

deklaracje zachowują, zgodnie z przepisami zarządzenia Prezesa NFZ

oraz postanowieniami umownymi, swoją ważność. Ani przepisy ustawy ani

przepisy zarządzenia Prezesa NFZ ani postanowienia umowne nie przewidują

jakichkolwiek negatywnych skutków braku złożenia tych nowych deklaracji wyboru

dla pacjentów w postaci pozbawienia ich opieki medycznej w zakresie poz ani dla

świadczeniodawców w postaci pozbawienia ich wynagrodzenia przysługującego

w zamian za gotowość udzielenia świadczeń uprawnionym do nich pacjentom.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia przez powoda postanowień

umownych dotyczących zasad przedkładania stronie pozwanej stosownej

dokumentacji (§ 2 ust. 1, § 5 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz § 6 ust. 1 umowy) należy,

nie deprecjonując znaczenia formalnej prawidłowości sposobu rozliczeń

świadczeniodawców z NFZ, wskazać, że te braki były konsekwencją stanowiska

samego pozwanego odmawiającego uznania za ważne deklaracji złożonych

uprzednio przez pacjentów do niepracujących już u powoda lekarzy poz,

stanowiska, jak prawidłowo ocenił Sąd Apelacyjny, niezasadnego i pozbawionego

podstaw prawnych. Te uchybienia formalne nie mogły mieć więc decydującego

znaczenia dla oddalenia roszczenia powoda, czego domagał się pozwany.

10

W świetle powyższych rozważań rozstrzygnięcie Sądu Apelacyjnego uznać

należy za trafne i zgodne z prawem. Zasądzając odszkodowanie z tytułu

nienależytego wykonania przez pozwany NFZ umowy poz z dnia 25 stycznia

2011 roku, Sąd Apelacyjny nie dopuścił się zarzucanego w skardze kasacyjnej

naruszenia art. 9 ,44 ust. 1-3 oraz art. 53 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia

2009 roku o finansach publicznych (t.j. Dz. U. 2013, poz. 885) ani art. 11 ust. 1 i 2

ustawy z dnia 17 grudnia 2004 roku o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny

finansów publicznych (Dz. U. z 2004 r., nr 14, poz. 114). Rozstrzygając

spór o charakterze cywilnoprawnym, powstały w relacji między równorzędnymi

podmiotami, dotyczący kwestii nienależytego wykonania łączącej te podmioty

umowy cywilnoprawnej, sąd nie ingeruje bowiem w regulowaną wspomnianymi

ustawami dziedzinę gospodarowania finansami publicznymi, stąd zarzut ten,

zresztą bliżej w skardze kasacyjnej nie uzasadniony, nie zasługiwał na

uwzględnienie.

W tym stanie rzeczy orzeczono jak w sentencji (art. 39814

k.p.c.).