V CKN 97/00

Wyrok z dnia 10 października 2000 r., V CKN 97/00

W razie ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą – według ogólnych

warunków międzynarodowego ubezpieczenia kosztów leczenia

zatwierdzonych uchwałą nr UZ 15/94 Zarządu Powszechnego Zakładu

Ubezpieczeń S.A. podjętą w dniu 3 marca 1994 r. – odpowiedzialność

ubezpieczyciela obejmuje także koszty poniesione przez ubezpieczonego po

zakończeniu określonego umową okresu ubezpieczenia, jeżeli wynikają one z

leczenia następstw nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku,

powstałych w okresie ubezpieczenia.

Przewodniczący: Sędzia SN Gerard Bieniek

Sędziowie SN: Stanisław Dąbrowski (sprawozdawca), Bronisław Czech

Sąd Najwyższy po rozpoznaniu w dniu 10 października 2000 r. na rozprawie

sprawy z powództwa Janusza B. przeciwko Powszechnemu Zakładowi

Ubezpieczeń S.A., Inspektorat w W. o zapłatę, na skutek kasacji powoda od wyroku

Sądu Wojewódzkiego w Bielsku-Białej z dnia 17 kwietnia 1998 r.,

uchylił zaskarżony wyrok oraz wyrok Sądu Rejonowego w Wadowicach z dnia

15 października 1997 r. i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania temu

Sądowi, pozostawiając mu rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Sąd Rejonowy w Wadowicach wyrokiem z dnia 15 października 1997 r. oddalił

powództwo Janusza B. przeciwko Powszechnemu Zakładowi Ubezpieczeń,

Inspektorat w W. o zasądzenie kwoty 9460 zł z odsetkami.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny. Strony zawarły umowę

ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą na okres od dnia 25 do dnia 31 maja

1996 r., w związku z wycieczką powoda do Hiszpanii. Ostatniego dnia

ubezpieczenia, tj. dnia 31 maja 1996 r. powód doznał nagłego krwotoku z przewodu

pokarmowego. Został przewieziony do szpitala w Calella, gdzie przeprowadzono

badania diagnostyczne i przetoczenie krwi. Następnego dnia został przewieziony do

Barcelony celem konsultacji i przeprowadzenia kolejnych badań, po czym z

powrotem przewieziono go do szpitala w Calella, gdzie przebywał do dnia 5

czerwca 1996 r.

Za pobyt w szpitalu powód otrzymał zbiorczy rachunek kosztów leczenia na

kwotę 256 375 peset i wykupił lekarstwa za 6 595 peset. Poniósł koszty rozmów

telefonicznych w związku z załatwianiem pomocy w kwocie 25 000 peset, pobytu w

hotelu po wyjściu ze szpitala w kwocie 225 marek niemieckich, przewozu taksówką

na lotnisko w kwocie 8 500 peset i transportu lotniczego w kwocie 118 000 peset,

co łącznie odpowiada kwocie 9 460 złotych. Biuro Ubezpieczeń Centralnych PZU

S.A. w W. powiadomiło powoda, że w drodze wyjątku przyznano mu tytułem

refundacji poniesionych kosztów opieki medycznej kwotę 462,15 złotych.

Oddalając powództwo, Sąd Rejonowy miał na względzie brzmienie § 3 i § 11

ogólnych warunków międzynarodowego ubezpieczenia kosztów leczenia

zatwierdzonych uchwałą nr UZ 15/94 Zarządu Powszechnego Zakładu

Ubezpieczeń S.A., podjętą w dniu 3 marca 1994 r.

Przepis § 3 ogólnych warunków przewiduje, że przedmiotem ubezpieczenia są

niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty leczenia ubezpieczonego, który

przebywając za granicą musiał poddać się leczeniu w związku z nagłym

zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem. Za koszty leczenia uważa się

powstałe za granicą w okresie ważności ubezpieczenia koszty pobytu w szpitalu,

wizyt lekarskich, badań, leczenia, zabiegów ambulatoryjnych i operacji, zakupu

niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza.

Ochroną ubezpieczeniową objęte są również powstałe w okresie ubezpieczenia

koszty transportu chorego karetką pogotowia z miejsca wypadku lub nagłego

zachorowania do szpitala lub ambulatorium. W myśl § 1, odpowiedzialność PZU

kończy się wraz z powrotem ubezpieczonego do kraju, nie później jednak niż o

godzinie 24.00 ostatniego dnia okresu oznaczonego w dokumentach jako końcowy

okres ubezpieczenia.

Na podstawie przytoczonych przepisów ogólnych warunków ubezpieczenia

Sąd Rejonowy uznał, że umowa stron wygasła dnia 31 maja 1996 r. o godz. 24.00,

a więc w dniu przyjęcia powoda do szpitala, i pozwany nie ponosi

odpowiedzialności od chwili wygaśnięcia umowy za poniesione przez powoda

koszty leczenia. Sąd Rejonowy stwierdził, że przed upływem okresu ubezpieczenia

nikt w imieniu powoda nie przedłużył umowy na następny okres, pomimo iż żona

powoda miała kontakt z placówkami ubezpieczyciela w M. i w O.

Wobec uznania, że odpowiedzialność pozwanego wygasła dnia 31 maja

1996 r., Sąd Rejonowy uznał za stosowne w ogóle nie rozpoznawać zgłoszonego

przez pozwanego zarzutu, że stan chorobowy, jaki wystąpił u powoda za granicą,

nie stanowił nagłego zachorowania, lecz był konsekwencją schorzenia istniejącego

przed zawarciem umowy ubezpieczenia, co na mocy § 8 ogólnych warunków

ubezpieczenia wyłącza odpowiedzialność pozwanego.

Sąd Wojewódzki w Bielsku Białej wyrokiem z dnia 17 kwietnia 1998 r. oddalił

apelację powoda od wyroku Sądu Rejonowego. Sąd Wojewódzki w całości podzielił

ustalenia faktyczne i argumentację prawną Sądu Rejonowego.

Wyrok Sądu Wojewódzkiego powód zaskarżył kasacją opartą na obu

podstawach z art. 3931

k.p.c. Zarzucił naruszenie prawa materialnego przez błędną

wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, mianowicie art. 805 w związku z art. 65,

807, 471 w związku z art. 354 k.c. i art. 5 k.c., oraz naruszenie przepisów

postępowania, mające istotny wpływ na wynik sprawy – art. 316 § 1, art. 233, 224 §

1, art. 328 § 2, art. 378 i 382 k.p.c. W konkluzji wniósł o uchylenie zaskarżonego

wyroku oraz wyroku Sądu Rejonowego i przekazanie sprawy do ponownego

rozpoznania Sądowi pierwszej instancji, ewentualnie o ich zmianę i uwzględnienie

powództwa.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Jakkolwiek w ramach podstaw kasacyjnych wymieniono bez wystarczającego

uzasadnienia zbyt wiele przepisów prawa, które miały zostać naruszone, to jednak

nie można odmówić kasacji słuszności, jeżeli chodzi o zarzut naruszenia prawa

materialnego – art. 805 k.c. w związku z art. 65 k.c. wskutek błędnej wykładni

postanowień § 3 i § 11 ogólnych warunków międzynarodowego ubezpieczenia

kosztów leczenia.

Ogólne warunki ustalone przez zakład ubezpieczeń określają w sposób

jednolity istotne postanowienia dla wszystkich umów w zakresie danego rodzaju

ubezpieczenia i stanowią część umowy ubezpieczenia. Zatem do wykładni

postanowień ogólnych warunków mają zastosowanie reguły interpretacyjne

wyrażone w art. 65 k.c. Przepis ten stanowi, że oświadczenie woli należy tak

tłumaczyć, jak tego wymagają ze względu na okoliczności, w których złożone

zostało, zasady współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje. W umowach

należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli opierać się na

jej dosłownym brzmieniu. Oznacza to, że postanowienia umowy nie powinny być

interpretowane w sposób oderwany od ich natury i funkcji. W odniesieniu do umowy

ubezpieczeniowej powinna zostać uwzględniona jej funkcja ochronna.

Ubezpieczenie kosztów leczenia za granicą ma na celu ochronę w czasie

krótkotrwałego tam pobytu. Z § 9 ogólnych warunków wynika, że umowy zawierane

są na okres od jednego dnia do jednego roku. Proponowana przez Sądy obu

instancji wykładnia § 3 i § 11 ogólnych warunków prowadziłaby do tego, że w

wypadku najczęściej występujących kilkudniowych lub kilkutygodniowych wyjazdów

zagranicznych, ubezpieczenie to stałoby się iluzorycznym, co doskonale ilustruje

stan faktyczny niniejszej sprawy. Powód pechowo zachorował ostatniego dnia

siedmiodniowej wycieczki, ale ponieważ jego hospitalizacja trwała sześć dni, to

zwrot kosztów leczenia mógłby uzyskać tylko wtedy, gdyby choroba wystąpiła

pierwszego lub drugiego dnia wyjazdu. Taka wykładnia jest niedopuszczalna, gdyż

niweczyłaby funkcję ubezpieczenia. Ponadto, leczenie szpitalne stanowi pewną

całość i byłoby niesłuszne dzielenie kosztów na te, które powstały jeszcze w okresie

ubezpieczenia oraz późniejsze, za które zakład ubezpieczeń nie ponosiłby

odpowiedzialności.

Sugestia Sądu Rejonowego, podzielona przez Sąd drugiej instancji, że powód

mógł przedłużyć okres ubezpieczenia, jest błędna. Abstrahując od kwestii zgody

zakładu ubezpieczeń, przedłużenie okresu ubezpieczenia po ujawnieniu choroby

musiałoby być nieważne. Zgodnie z art. 806 § 1 k.c. umowa ubezpieczenia jest

bowiem nieważna, jeżeli w chwili jej zawarcia przewidziany w niej wypadek już

zaszedł.

Błąd Sądów obu instancji polega na tym, że potraktowały koszty leczenia i

związane z nimi koszty wymienione w § 3 ogólnych warunków jako wypadek

ubezpieczeniowy. Tymczasem poniesione przez ubezpieczonego koszty są

przedmiotem ubezpieczenia. Natomiast wypadkiem ubezpieczeniowym jest nagłe

zachorowanie lub nieszczęśliwy wypadek, co wyraźnie wynika z treści § 1 pkt 2

omawianych ogólnych warunków. Zamieszczone w § 3 sformułowania o kosztach

powstałych w okresie ważności ubezpieczenia oraz kosztach powstałych w okresie

ubezpieczenia należy traktować jako skrót.

Treść § 2 i § 11 ogólnych warunków pozwala przyjąć, że w razie

ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń

obejmuje także koszty poniesione przez ubezpieczonego po zakończeniu

określonego umową okresu ubezpieczenia, jeżeli wynikają one z leczenia nagłego

zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku, powstałych w okresie ubezpieczenia.

Interes zakładu ubezpieczeń dostatecznie zabezpiecza przyjęcie dwudziestu

wypadków wyłączenia odpowiedzialności, przewidzianych w § 8 ogólnych

warunków. Jednym z tych wyłączeń objęte są koszty poniesione w następstwie

schorzeń istniejących przed wykupieniem polisy oraz ich powikłań. Pozwany w

postępowaniu przed Sądem pierwszej instancji podniósł, że zachodzi takie właśnie

wyłączenie jego odpowiedzialności. Zarzut pozwanego nie został rozpoznany.

Nierozpoznanie zarzutu pozwanego czyni zasadnym uchylenie nie tylko

zaskarżonego wyroku, ale także wyroku Sądu pierwszej instancji.

Z powyższych względów, na podstawie art. 39313

k.p.c., Sąd Najwyższy

orzekł, jak w sentencji wyroku.