II CK 271/04

Wyrok z dnia 2 lipca 2004 r., II CK 271/04

Postanowienia umów w sprawie zasad i warunków udzielania świadczeń

zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego

ubezpieczenia zdrowotnego, zakazujące pobierania od pacjentów

dodatkowych opłat z tytułu korzystania przez nich z tzw.

ponadstandardowych warunków pobytu i wyżywienia w okresie leczenia

szpitalnego, nie są sprzeczne z prawem ani zasadami współżycia

społecznego i stanowią gwarancję równego dostępu do świadczeń opieki

zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Sędzia SN Tadeusz Żyznowski (przewodniczący)

Sędzia SN Irena Gromska-Szuster

Sędzia SN Henryk Pietrzkowski (sprawozdawca)

Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa syndyka masy upadłości Szpitali

Prywatnych "K.", S.A. w K. przeciwko W. Oddziałowi Wojewódzkiego Narodowego

Funduszu Zdrowia w P. – poprzednio W. Regionalna Kasa Chorych w P. –

o ustalenie, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 2 lipca 2004 r.

kasacji strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 29

stycznia 2003 r.

oddalił kasację i zasądził od strony powodowej na rzecz strony pozwanej

kwotę 5400 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Sąd Apelacyjny w Poznaniu wyrokiem z dnia 29 stycznia 2003 r. oddalił

apelację powodowej spółki od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu z dnia 1 lipca

2002 r., oddalającego powództwo o ustalenie, że umowa w sprawie zasad

i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym

w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie lecznictwa

stacjonarnego, zawarta w dniu 15 grudnia 1999 r., nadal wiąże strony, ewentualnie

o uznanie za bezskuteczne rozwiązania tej umowy, dokonanego przez stronę

pozwaną bez wypowiedzenia na podstawie uchwały nr 102 zarządu Wielkopolskiej

Regionalnej Kasy Chorych z dnia 27 lutego 2001 r.

Na podstawie umowy z dnia 15 grudnia 1999 r. pozwana Kasa Chorych

zakupiła u strony powodowej usługi w zakresie hospitalizacji, obejmujące koszty

leczenia, hotelowania i wyżywienia. W § 15 umowy strony uzgodniły, że

„świadczeniodawca nie ma prawa pobierać od ubezpieczonego z tytułu udzielania

świadczeń na oddziałach określonych w załączniku nr 6 do umowy żadnych

dodatkowych opłat”.

Przez cały 2000 r. powodowa spółka zawierała z pacjentami leczonymi

w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego umowy o tzw. świadczenie

usług medycznych w warunkach ponadstandardowych, pobierając opłatę

w granicach 280-350 zł za jedną dobę pobytu w szpitalu. Na rachunkach i fakturach

wystawianych pacjentom opłaty te określane były jako „dopłaty do pobytu

leczniczego”. W takiej samej wysokości strona powodowa ustalała koszty leczenia

pacjentów przyjmowanych do szpitala bez skierowań wydawanych w ramach

powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (tzw. leczenie prywatne). W ramach

usług ponadstandardowych zapewniała pobyt w szpitalu w mniej licznych i lepiej

wyposażonych pokojach, zwiększoną obsługę pielęgniarską, odwiedziny bez

ograniczeń oraz posiłki zamawiane w restauracji. W związku ze skargami

pacjentów, w październiku 2000 r. przeprowadzona została przez Najwyższą Izbę

Kontroli kontrola działalności strony powodowej, która ujawniła nieprawidłowości

polegające na pobieraniu dodatkowych opłat od pacjentów. W dniu 27 lutego

2001 r. zarząd strony pozwanej podjął na podstawie art. 82 ust. 2 i 6 pkt 8 ustawy

z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28,

poz. 153 ze zm.) oraz § 14 ust. 5 i § 15 ust. 7 statutu Kasy uchwałę w sprawie

rozwiązania bez wypowiedzenia umowy z dnia 15 grudnia 1999 r. z powodu

pobierania nienależnych opłat od ubezpieczonych za świadczenia objęte tą umową.

Sąd Apelacyjny podniósł, że wbrew zarzutom apelacyjnym ubezpieczeniem

powszechnym objęte są nie tylko świadczenia zdrowotne w rozumieniu art. 3

ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz.

408 ze zm. – dalej: "u.z.o.z."), lecz także pobyt i wyżywienie w czasie leczenia

szpitalnego. Skoro w przepisach ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym zagwarantowane zostało pacjentom prawo do bezpłatnego leczenia

(art. 31 ust. 1 i art. 3 w związku z art. 4 ust. 5), a tylko przypadki ściśle określone

objęte są odpłatnością (art. 31a), to nie może budzić zastrzeżeń stwierdzenie, że

świadczenia w zakresie zakwaterowania i wyżywienia są bezpłatne. Taka

interpretacja przepisów ustawy była podstawą przyjętego w umowie postanowienia,

że świadczenia objęte umową są bezpłatne, a ponadto wprowadzony został zakaz

pobierania opłat od pacjentów.

Sąd Apelacyjny oddalając apelację podkreślił, że wprawdzie umowy

zawierane przez stronę powodową z pacjentami przyjmowanymi do szpitala

określane były jako umowy „o świadczenie usług medycznych w warunkach

ponadstandardowych”, to jednak nie dotyczyły rozmiaru i rodzaju świadczeń

zdrowotnych, lecz warunków pobytu a konkretnie warunków zakwaterowania

i wyżywienia. W systemie wprowadzonym przez stronę powodową pacjent kupował

usługi należne mu w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Tymczasem zgodnie z przepisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej odpłatnie powinny być

realizowane tylko dodatkowe usługi świadczone na życzenie pacjenta, nie zaś sam

pobyt w szpitalu. Wprowadzenie pojęcia usług ponadstandardowych nastąpiło

w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 listopada 1998 r.

w sprawie wykonywania świadczeń ponadstandartowych; usługi te dotyczą

świadczeń medycznych, a nie zakwaterowania. Postępowanie strony powodowej

stanowiło naruszenie postanowień zawartych w § 15 i 16 umowy, zaistniała więc

podstawa do rozwiązania umowy (§ 35 umowy).

Kasacja strony powodowej oparta została na podstawie naruszenia art. 410 §

2 k.c. w związku z art. 20 ust. 1 pkt 3 u.z.o.z., art. 354 § 1 k.c. oraz art. 68 ust. 1 i 2

Konstytucji przez niewłaściwe zastosowanie. W uzasadnieniu kasacji powołane

zostały także art. 65 § 2, art. 58 i 3531

k.c. We wniosku kasacyjnym zawarte jest

żądanie uchylenia wyroku Sądu Apelacyjnego i przekazanie sprawy temu Sądowi

do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Instytucja ubezpieczeń zdrowotnych ma złożony charakter; ubezpieczenia

zdrowotne to w istocie trzy typy stosunków prawnych, które są współzależne

i niezbędne dla realizacji prawa do świadczenia zdrowotnego. Obok podstawowego

stosunku ubezpieczenia łączącego ubezpieczonego z kasą chorych, wyróżnia się

również stosunek pomiędzy kasą chorych i świadczeniodawcą, powstający na

podstawie zawieranej przez nich umowy, oraz stosunek łączący świadczeniodawcę

z ubezpieczonym (pacjentem). Każdy z tych stosunków ma pod względem treści

i charakteru swoje cechy specyficzne, niemniej nie może budzić wątpliwości, że

stosunek między kasą chorych a świadczeniodawcą, którym z reguły jest zakład

opieki zdrowotnej, ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie

i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego (por. wyrok Sądu

Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, nie publ.).

Taka kwalifikacja stosunku prawnego, który powstał wskutek zawarcia przez

strony umowy z dnia 15 grudnia 1999 r. wymagała oceny jej postanowień według

przesłanek przewidzianych w art. 58 k.c., a zważywszy na istotę oraz zakres

powstałego sporu, także z punktu widzenia dyrektyw tłumaczenia oświadczeń woli

wskazanych w art. 65 k.c. Sąd Apelacyjny oceny takiej dokonał i nie budzi ona

zastrzeżeń. Rozszerzając argumentację przedstawioną w uzasadnieniu

zaskarżonego wyroku podnieść należy, że przy dokonywaniu wykładni oświadczeń

woli należy oprzeć się nie tylko na analizie językowej umowy, lecz trzeba także

zbadać zamiar i cel, którymi kierowały się strony, a ponadto uwzględnić

okoliczności faktyczne, w których umowa została zawarta.

Zgodnie z art. 65 k.c., oświadczenie woli należy tak tłumaczyć, jak tego

wymagają ze względu na okoliczności, w których złożone zostało, zasady

współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje, a w umowach należy raczej

badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli opierać się na jej

dosłownym brzmieniu. W judykaturze wielokrotnie podkreślano, że na tle art. 65 k.c.

należy przyjąć kombinowaną metodę wykładni, opartą na kryterium subiektywnym

i obiektywnym. Realizując tę zasadę, należy brać pod uwagę nie tylko

kontrowersyjny fragment tekstu, lecz także inne postanowienia umowy, a zarazem

uwzględnić takie okoliczności, jak np. rokowania, cele umowy, rozumienie tekstu,

zachowanie stron itd.

Jest oczywiste, że prawidłowa, pełna i wszechstronna wykładnia umowy nie

może pomijać treści zwerbalizowanej na piśmie, użyte bowiem (napisane)

sformułowania i pojęcia, a także sama systematyka i struktura aktu umowy są

jednym z istotnych wykładników woli stron, pozwalają ją poznać i ocenić. Jest więc

jasne, że wykładnia umowy nie może prowadzić do stwierdzeń w sposób oczywisty

sprzecznych z jej treścią. Przez zgodny zamiar stron w świetle art. 65 § 2 k.c.

trzeba rozumieć uzgodnienie istotnych okoliczności bądź w samej umowie, bądź –

jak wskazano – poza nią (np. w negocjacjach). Jeżeli strony już uprzednio

pozostawały w takich samych stosunkach prawnych, należy mieć na względzie

ponadto takie znaczenie sformułowań umowy, jakie było przy ich stosowaniu

w poprzednich stosunkach prawnych między stronami.

Kierując się tymi zasadami, nie można było przy tłumaczeniu oświadczeń woli

stron pominąć faktu, że w okresie poprzedzającym zawarcie umowy z dnia 15

grudnia 1999 r. strony łączyła umowa zawarta w lutym 1999 r., w której ustalono, że

„świadczeniodawca może pobierać opłatę za warunki hotelowe i żywieniowe

o podwyższonym standardzie, gdy ubezpieczony wyrazi na to zgodę na podstawie

odrębnej umowy”. Przed zawarciem umowy, na tle której powstał spór, kwestia

pobierania przez stronę powodową dodatkowych opłat od pacjentów była

przedmiotem negocjacji, z których w sposób nie budzący żadnych wątpliwości

wynika, że strona pozwana nie godziła się na dotychczasowe uzgodnienia

w omawianym zakresie. W protokole negocjacji z dnia 12 listopada 1999 r. strona

pozwana oświadczyła, że „zakupione usługi medyczne obejmują leczenie,

hotelowanie oraz wyżywienie; ubezpieczony korzystając z usług zakupionych przez

Kasę Chorych nie może ponosić żadnych opłat”. W protokole negocjacji w części

zawierającej uwagi strony powodowej zawarte jest stwierdzenie, że strona pozwana

postawiła warunek, iż „nie podpisze umowy na 2000 r., jeśli szpital będzie pobierał

opłaty dodatkowe za pobyt ponadstandardowy za zgodą pacjenta”. W uwagach

zgłoszonych przez stronę pozwaną znalazło się także stwierdzenie, że strona

pozwana „kupiła usługi w zakresie hospitalizacji jako usługę pełną w skład której

wchodzą koszty leczenia, hotelowania i wyżywienia, co uniemożliwia pobieranie

dopłat”. W samej natomiast umowie z dnia 15 grudnia 1999 r., w jej § 5 strony

uzgodniły, że „świadczeniodawca nie ma prawa pobierać od ubezpieczonego

z tytułu świadczeń na oddziałach określonych w załączniku nr 6 do umowy żadnych

dodatkowych opłat”, w § 35 zaś wprowadzony został rygor naruszenia tego

uzgodnienia w postaci możliwości rozwiązania umowy bez zachowania terminu

wypowiedzenia. Uzgodnienia przyjęte w umowie – w odniesieniu do spornej kwestii

– pozwalają przyjąć, że strona powodowa nie mogła, bez narażenia się na

rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia, pobierać od pacjentów jakichkolwiek

dodatkowych opłat.

Powołane w kasacji fragmenty komentarza do kodeksu cywilnego, w których

zawarte jest stwierdzenie, że negocjacje nie mają wiążącego charakteru, zostały

przez stronę skarżącą niewłaściwie odczytane. To, że negocjacje nie mają

charakteru wiążącego jest stwierdzeniem oczywistym, skoro nie są zgodnym

oświadczeniem woli, które w postaci umowy wiążą strony. Nie oznacza to, że

negocjacje nie mogą stanowić jednego z elementów uwzględnianych przy

tłumaczeniu oświadczeń woli tworzących umowę. Przyjąć zatem należało, że

wprowadzony do umowy zakaz pobierania przez stroną powodową dodatkowych

opłat od pacjentów obejmował wszelkiego rodzaju opłaty, zarówno dotyczące usług

medycznych, jak i związane z pobytem i wyżywieniem w szpitalu.

Strona skarżąca nie wykazała, aby analizowane postanowienia umowy były

sprzeczne z prawem, zasadami współżycia społecznego lub miały na celu obejście

ustawy. Powołany w kasacji art. 68 Konstytucji, stanowiący, że każdy ma prawo do

ochrony zdrowia oraz że obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej,

władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej,

finansowanej ze środków publicznych, ani żaden inny przepis powołanych w kasacji

ustaw, określających warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej, nie może

stanowić podstawy do kwestionowania postanowień umowy z dnia 15 grudnia

1999 r. Wręcz przeciwnie, na obronę zasługuje stanowisko, że strony w imię

poszanowania idei solidaryzmu społecznego, wyrażonego właśnie w art. 64

Konstytucji, wykluczyły możliwość różnicowania dostępu obywateli do świadczeń

opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wobec tego, że

w obowiązującym systemie ochrony zdrowia dostęp do świadczeń opieki

zdrowotnej limitowany jest wielkością środków publicznych, którą określa ustawa,

wprowadzanie do tego systemu przez świadczeniodawców (zakłady opieki

zdrowotne) pozaustawowych rozwiązań dotyczących finansowania pobytu

pacjentów na leczeniu szpitalnym grozi pomieszaniem środków publicznych

przeznaczonych na ochronę zdrowia z dodatkowymi środkami pobieranymi na

podstawie indywidualnych umów z pacjentami, co w konsekwencji może nie

zapewniać obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. W przypadku

tworzenia tzw. ponadstandardowych warunków pobytu w szpitalach nie ma

pewności, czy w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej (np. w prywatnym

szpitalu), którego podstawą funkcjonowania jednak są kontrakty finansowane ze

środków publicznych, koszty tzw. ponadstandardowego pobytu pacjenta pokryte

zostaną wyłącznie z dodatkowych opłat, czy częściowo także z publicznych

środków finansowych. W jaki bowiem sposób w jednym oddziale szpitalnym,

w którym grupa pacjentów leczona jest w warunkach tzw. ponadstandardowych,

wyliczyć i oddzielić na przykład koszty zwykłej i zwiększonej obsługi pielęgniarskiej,

w jaki sposób oddzielić koszty utrzymania czystości związane z odwiedzinami

chorych bez ograniczeń od kosztów związanych z odwiedzinami limitowanymi

liczbą wizyt i osób odwiedzających.

Zauważyć należy, że podział na standardowe i ponadstandardowe warunki

pobytu nie znajduje uzasadnienia ani w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ani w ustawie z dnia 30 sierpnia

1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Jedynie w zakresie świadczeń zdrowotnych

taki podział występuje w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia

2 listopada 1998 r. w sprawie wykazu świadczeń ponadstandardowych (Dz.U. Nr

140, poz. 909, ze zm.). Dopóki zatem nie zostaną ustawowo ustalone standardowe

warunki pobytu pacjenta w szpitalu (jeśli w ogóle możliwe jest ich określenie),

dopóty wszelkie próby określania warunków ponadstandardowych są nie tylko

bezprawne, ale także pozbawione sensu. Aby określić warunki ponadstandardowe

najpierw należy określić granice standardu w zakresie wyżywienia, pomieszczeń

szpitalnych, warunków sanitarnych, obsługi pielęgniarskiej oraz obsługi świadczonej

przez personel techniczny itp. Brak w tym zakresie powszechnego, opartego na

ustawie, precyzyjnego podziału powoduje, że praktyki, jakie stosowała strona

powodowa, mogły prowadzić do zachwiania konstytucyjnego prawa obywatela do

równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków

publicznych.

Przedstawione argumenty uzasadniają stwierdzenie, że postanowienia umów

w sprawie zasad i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących

ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zakazujące

pobierania od pacjentów dodatkowych opłat z tytułu korzystania przez nich z tzw.

ponadstandardowych warunków pobytu i wyżywienia w okresie leczenia

szpitalnego, nie są sprzeczne z prawem ani zasadami współżycia społecznego,

wręcz przeciwnie stanowią gwarancję równego dostępu do świadczeń opieki

zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Z przytoczonych względów kasację, jako pozbawioną usprawiedliwionych

podstaw, należało oddalić (art. 39312

k.p.c.).