II CSK 141/07

Sygn. akt II CSK 141/07

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 lipca 2007 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Teresa Bielska-Sobkowicz (przewodniczący)

SSN Barbara Myszka (sprawozdawca)

SSN Kazimierz Zawada

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów

Opieki Zdrowotnej […]

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 5 lipca 2007 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 20 września 2006 r., sygn. akt [...],

oddala skargę kasacyjną i zasądza od powoda na rzecz

pozwanego kwotę 3600 zł (trzy tysiące sześćset złotych) tytułem

zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej wnosił o

zasądzenie od Narodowego Funduszu Zdrowia, kwoty 302 666 zł z odsetkami

tytułem należności za świadczenia zdrowotne wykonane we wrześniu 2003 r. na

rzecz „osób z innych województw”.

Wyrokiem z dnia 30 stycznia 2006 r. Sąd Okręgowy w S. oddalił powództwo,

przyjmując za podstawę orzeczenia następujący stan faktyczny.

W dniu 22 kwietnia 2003 r. strony zawarły ogółem dziewięć umów

o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w których w identyczny sposób uregulowały

tryb postępowania w przypadku udzielania świadczeń osobom z innych

województw. W § 2 ust. 1 każdej z umów określiły osoby uprawnione do świadczeń

jako ubezpieczone w Regionalnej Kasie Chorych, w § 13 ust. 1 ustaliły limity

świadczeń, a w § 13 ust. 5 przewidziały dłuższy termin płatności za świadczenia

wykonane na rzecz ubezpieczonych w innej kasie chorych. W § 11 ust. 2 każdej z

umów powód zobowiązał się do udostępnienia pozwanemu miesięcznych raportów

statystycznych z wykonanych świadczeń na rzecz ubezpieczonych w innej kasie

chorych. Ze względu na wzmożony ruch turystyczny w pasie nadmorskim i

związaną z tym potrzebę zwiększonej liczby świadczeń zdrowotnych, strony

sporządziły aneksy do zawartych umów, w których podwyższyły górną granicę

zobowiązania pozwanego o kwotę 755 790 zł. Za świadczenia wykonane w okresie

od 1 kwietnia do 31 grudnia 2003 r. pozwany zapłacił powodowi kwotę 17 736 736

zł, która obejmowała także przyznaną na pokrycie tzw. „usług wakacyjnych” kwotę

755 790 zł. W dniu 9 grudnia 2003 r. powód wezwał pozwanego do zapłaty kwoty

302 945,85 zł stanowiącej należność za świadczenia udzielone we wrześniu 2003 r.

osobom ubezpieczonym w innej kasie chorych. Pozwany przeprowadził wówczas u

powoda kontrolę ze szczególnym uwzględnieniem świadczeń udzielonych

pacjentom z obcych województw. W jej wyniku stwierdzono u powoda wiele

uchybień formalnych i zakwestionowano – spośród świadczeń udzielonych we

wrześniu 2003 r. – świadczenia o wartości 105 304 zł. Powód dokonał wówczas

weryfikacji swoich roszczeń i określił je ostatecznie na kwotę 302 666 zł.

3

Dokonując oceny prawnej przedstawionego stanu faktycznego Sąd

Okręgowy podkreślił, że z dniem 1 kwietnia 2003 r., wobec wejścia w życie ustawy

z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm. – dalej: „u.p.u.NFZ”), zniesiony został

podział pacjentów ze względu na miejsce zamieszkania, wobec czego

ubezpieczony uzyskał prawo dostępu do świadczeń zdrowotnych u każdego

świadczeniodawcy, który podpisał umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Oznaczało to, że w ramach określonej w umowie kwoty zobowiązania Funduszu

świadczeniodawca był obowiązany – w razie nagłego zachorowania, wypadku,

urazu lub zatrucia, stanu zagrożenia życia oraz porodu – udzielić zgłaszającemu

się ubezpieczonemu świadczenia zdrowotnego, bez względu na jego miejsce

zamieszkania. Świadczenia zdrowotne na rzecz ubezpieczonych pacjentów

z innych województw powinny być wykonywane w ramach limitu określonego

w umowie zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Powód powinien

przeznaczyć na pokrycie kosztów świadczeń udzielonych we wrześniu 2003 r.

pacjentom z innych województw kwotę 755 790 zł, przyznaną mu na tzw. usługi

wakacyjne. Żądanie dodatkowej zapłaty za świadczenia na rzecz tych pacjentów

i to za wszelkie świadczenia, bez względu na limity ustalone w umowie, jest nie

tylko bezpodstawne, ale i sprzeczne z przyjętymi w ustawie zasadami finansowania

ochrony zdrowia, zgodnie z którymi w miejsce dotychczasowego kryterium

przyznawania środków finansowych według wielkości placówki wprowadzono

kryterium finansowania konkretnych procedur medycznych w ramach posiadanych

przez Fundusz środków finansowych. Bezspornie – podkreślił Sąd Okręgowy –

zawarte przez strony umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w 2003 r. zostały

wykonane i pozwany zapłacił powodowi należność za ustaloną liczbę świadczeń,

brak zatem podstaw do żądania dalszej kwoty, przewyższającej górną granicę

zobowiązania pozwanego, tym bardziej że pozwany nie przewidział tego w planie

finansowym, w którym był obowiązany do przestrzegania zasady zrównoważenia

kosztów z przychodami (art. 72, art. 73 i art. 108 u.p.u.NFZ”). Trzeba przy tym

podkreślić – stwierdził Sąd Okręgowy – że powód, spełniając świadczenia

„ponadkontraktowe”, nie wykonywał żadnego obowiązku ustawowego. Z art. 19 ust.

1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr

4

91, poz. 408 ze zm.; jedn. tekst: Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 – dalej: „u.z.o.z.”)

wynika bowiem – w sytuacji ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich

świadczeń – konieczność tworzenia tzw. kolejki medycznej, stosowanej również

w najbogatszych krajach. Prawo ubezpieczonego do swobodnego wyboru

świadczeniodawcy, na które powoływał się powód, nie ma charakteru

bezwzględnego, gdyż zostało umiejscowione w maksymalnej kwocie zobowiązania

określonej w umowie i mieszczącej się w planie finansowym Funduszu. Poza tym

dochodzona kwota – zauważył Sąd Okręgowy – obejmuje koszt znacznej liczby

zabiegów wykonanych na oddziale chirurgii plastycznej, które nie należą do

kategorii zagrażających zdrowiu lub życiu (art. 7 u.z.o.z.) i powinny być udzielone

z uwzględnieniem tzw. kolejki medycznej. Z powyższych względów Sąd Okręgowy

uznał żądanie pozwu za nieuzasadnione.

Apelację powoda od tego wyroku Sąd Apelacyjny oddalił wyrokiem z dnia 20

września 2006 r. Sąd Apelacyjny zaaprobował zarówno ustalenia faktyczne, jak i

ocenę jurydyczną Sądu pierwszej instancji. Podkreślił, że ani z umów zawartych

przez strony w dniu 23 kwietnia 2003 r., ani z aneksów do tych umów nie wynika,

by wolą stron było obciążenie pozwanego obowiązkiem pokrycia kosztów

wszystkich świadczeń udzielonych osobom ubezpieczonym spoza województwa. W

§ 2 każdej z umów określono krąg osób uprawnionych do świadczeń oraz sposób

ustalenia ceny jednostkowej za daną usługę; były to regulacje o charakterze

ogólnym, z których nie wynikała wysokość zobowiązania pozwanego. Natomiast w

§ 13 każdej z umów strony określiły maksymalne kwoty zobowiązania pozwanego.

Oznacza to, że – w wbrew odmiennym twierdzeniom powoda – pozwany nie

zobowiązał się do pokrycia wszystkich świadczeń na rzecz osób spoza

województwa. Postanowienia dotyczące ubezpieczonych w danej kasie chorych

były wynikiem negocjowania warunków umów przed wejściem w życie powoływanej

już ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r., niemniej dokonana z dniem 1 kwietnia 2003

r. zmiana stanu prawnego i zniesienie rejonizacji mają przy interpretacji zawartych

umów jedynie znaczenie pomocnicze. Z treści tych umów nie wynika przecież, by

wolą stron było udzielanie świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w Kasie

Chorych w ramach ustalonego limitu i nie limitowane udzielanie świadczeń

pozostałym ubezpieczonym. Interpretację taką potwierdza fakt sporządzenia

5

aneksów, w których wyraźnie wskazano, że zwiększenie maksymalnej kwoty

zobowiązania pozwanego następuje w celu pokrycia kosztów świadczeń na rzecz

ubezpieczonych spoza terenu objętego właściwością Oddziału Wojewódzkiego

NFZ. Prawidłowo zatem przyjął Sąd pierwszej instancji, że wszystkie świadczenia

zdrowotne były objęte limitem, w przeciwnym wypadku zbędne byłoby

sporządzanie tej treści aneksów.

Zgodnie z art. 72 ust. 3 u.p.u.NFZ, suma kwot zobowiązań Funduszu wobec

świadczeniodawców nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na

ten cel w planie finansowym Funduszu, stąd wywodzenie obowiązku pokrycia przez

pozwanego wszystkich świadczeń na rzecz określonej grupy osób – stwierdził Sąd

Apelacyjny – pozostaje w sprzeczności z zasadami finansowania świadczeń

zdrowotnych. W orzecznictwie utrwalił się pogląd, że świadczeniodawca może

domagać się od Narodowego Funduszu Zdrowia zapłaty za świadczenia medyczne

przekraczające limity ustalone w umowie tylko wtedy, gdy zachodzą przesłanki

określone w art. 7 u.z.o.z., czyli w razie potrzeby udzielenia świadczeń ze względu

na zagrożenie zdrowia lub życia. Powód nie wykazał, by sytuacje takie miały

miejsce w niniejszej sprawie, a jako podstawę dochodzonego roszczenia

wskazywał postanowienia umów zawartych z pozwanym. Pominął przy tym

jednoznaczną treść aneksów, w których strony postanowiły, że dodatkowe kwoty są

przeznaczone na pokrycie kosztów leczenia osób spoza województwa. Z aneksów

tych wynikały – stwierdził Sąd Apelacyjny – dwie konsekwencje: po pierwsze, że

wyraźną wolą stron było wydatkowanie dodatkowych środków na konkretny zakres

świadczeń, po drugie, że zobowiązanie pozwanego do pokrycia kosztów świadczeń

na rzecz osób spoza województwa nie było nieograniczone kwotowo. Środki

pieniężne na pokrycie zwiększonych usług wakacyjnych zostały powodowi

przekazane, a powód – co wynikało z zeznań dyrektora szpitala – przeznaczył je na

sfinansowanie świadczeń udzielonych mieszkańcom województwa. Zachodzą tym

samym podstawy, by stwierdzić, że powód naruszył warunki umów zawartych

z pozwanym. Gdyby zaś powód rozdysponował dodatkową kwotę zgodnie

z umową, pokryłaby ona w całości koszt świadczeń udzielonych pacjentom

ubezpieczonym w innym oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego, okoliczność ta ma decydujące znaczenie dla oceny

6

zasadności dochodzonego żądania, nie może bowiem uzyskać ochrony strona

świadomie naruszająca umowę, tym bardziej że gdyby do naruszenia umowy nie

doszło dochodzone żądanie byłoby zaspokojone.

W skardze kasacyjnej od wyroku Sądu Apelacyjnego powód – powołując się

na podstawę określoną w art. 3983

§ 1 pkt 1 k.p.c. – wniósł o jego uchylenie oraz

o uchylenie wyroku Sądu Okręgowego w S. z dnia 30 stycznia 2006 r. i orzeczenie

zgodnie z żądaniem pozwu ewentualnie przekazanie sprawy do ponownego

rozpoznania. W ramach powołanej podstawy kasacyjnej wskazał na naruszenie art.

3531

k.c. przez nieuwzględnienie wynikającej z tego przepisu zasady swobody

umów i pominięcie postanowień § 2 ust. 4 i § 13 ust. 5 łączących strony umów o

udzielanie świadczeń zdrowotnych, z których wynikał obowiązek zapłaty za

świadczenia udzielone osobom spoza Oddziału Wojewódzkiego Narodowego

Funduszu Zdrowia, oraz art. 72 ust. 3 u.p.u.NFZ przez błędną wykładnię, a w jej

wyniku nieuprawnione przyjęcie, że przepis ten ograniczał finansowanie świadczeń

zdrowotnych tylko do wysokości limitu ustalonego w umowie.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Formułując zarzuty wypełniające podstawę kasacyjną określoną w art. 3983

§ 1 pkt 1 k.p.c., skarżący wyszedł z założenia, że u podstaw podjętego

zaskarżonym wyrokiem rozstrzygnięcia legła kwestia oceny dopuszczalności

umownego ustalenia reguł finansowania świadczeń zdrowotnych w sposób

odbiegający od zasad wynikających z przepisów powoływanej już ustawy z dnia

23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia. Z tej przyczyny podnoszone zarzuty zmierzały do wykazania, że –

w ramach wynikającej z art. 3531

k.c. swobody kształtowania stosunku

zobowiązaniowego – dopuszczalne było zobowiązanie się pozwanego w umowach

z dnia 22 kwietnia 2003 r. do poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych

udzielonych ubezpieczonym z terenu innych województw, bez względu na ustalone

w tych umowach limity świadczeń, wobec czego odnośne umowy nie były

sprzeczne z ustawą.

Tak skonstruowane zarzuty nie mogą jednak odnieść zamierzonego skutku,

gdyż skarżący błędnie założył, że istota rozstrzygnięcia sprowadza się do

7

właściwego wytyczenia granic swobody umów i zastosowania w sprawie art. 3531

k.c. W sprawie chodziło natomiast o dokonanie wykładni łączących strony umów

o udzielanie świadczeń zdrowotnych według reguł określonych w art. 65 k.c.

i ustalenie, czy przewidziane w tych umowach świadczenia na rzecz

ubezpieczonych spoza terenu województwa zachodniopomorskiego były objęte

ustalonymi limitami. Innymi słowy, czy koszt tych świadczeń powinien być pokryty

ze środków przyznanych skarżącemu na podstawie zawartych umów, czy też

zobowiązanie pozwanego do ich sfinansowania nie zostało ograniczone kwotowo.

Sąd Apelacyjny dokonał wykładni odnośnych postanowień umów i ustalił ich

znaczenie w ten sposób, że wolą stron było objęcie limitami wszystkich świadczeń

zdrowotnych, w tym także świadczeń na rzecz pacjentów spoza województwa, przy

czym swoje stanowisko w tej kwestii obszernie umotywował w uzasadnieniu

zaskarżonego wyroku. Ponieważ skarżący w ramach powołanej podstawy

kasacyjnej nie podniósł zarzutu naruszenia art. 65 k.c., dokonana wykładnia nie

może podlegać kontroli i jest dla Sądu Najwyższego wiążąca. Sąd Najwyższy

bowiem rozpoznaje skargę kasacyjną tylko w granicach jej podstaw, z urzędu

bierze pod rozwagę jedynie nieważność postępowania (art. 39813

§ 1 k.p.c.).

Przy uwzględnieniu ustalonej w drodze wiążącej wykładni treści łączących

strony umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w sprawie nie występuje

problem określenia granic swobody kształtowania stosunku zobowiązaniowego ani

zastosowania art. 3531

k.c. Nie można też dopatrzyć się sprzeczności postanowień

wspomnianych umów z podstawowymi zasadami finansowania świadczeń

zdrowotnych, określonymi w przepisach zarówno powoływanej ustawy z dnia

23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia, jak i poprzednio obowiązującej ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm. – dalej:

„u.p.u.z.”). W obu ustawach bowiem przewidziano finansowanie świadczeń

zdrowotnych ze środków publicznych oparte na założeniu, że kasa chorych

(Narodowy Fundusz Zdrowia) przekazuje świadczącym usługi zdrowotne tyle

środków finansowych, ile przewiduje umowa zawarta między zainteresowanymi

stronami. Zarówno pod rządem art. 53 u.p.u.z., jak i art. 75 u.p.u.NFZ w umowach

o udzielanie świadczeń zdrowotnych określeniu podlegały kwoty zobowiązania kasy

8

chorych (Narodowego Funduszu Zdrowia), wobec świadczeniodawcy.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalił się natomiast pogląd, że stosunek

prawny między zakładem opieki zdrowotnej świadczącym usługi zdrowotne a kasą

chorych czy Narodowym Funduszem Zdrowia, ma charakter zobowiązania

umownego, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia

prawa cywilnego.

W praktyce, w czasie obowiązywania obu ustaw, wyłonił się problem

niezgodności liczby spełnionych świadczeń i wysokości wynagrodzenia z limitami

ustalonymi w umowie. Był on przedmiotem licznych rozstrzygnięć Sądu

Najwyższego, który co do zasady zanegował przysługiwanie świadczeniodawcom

w stosunku do kasy chorych, a następnie do Narodowego Funduszu Zdrowia,

roszczenia o wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe, uznając, że odmienny

pogląd oznaczałby odmowę uznania mocy wiążącej umów o udzielanie świadczeń

zdrowotnych i tym samym naruszałby art. 3531

k.c. Od zasady tej dopuszczono

wyjątek dotyczący świadczeń ponadlimitowych spełnionych w przypadkach,

w których art. 7 u.z.o.z. i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza

(Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.; pierwszy tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 21,

poz. 204 ze zm.; obecnie: Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm. – dalej: „u.z.l.”)

nakładały na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy obowiązek niezwłocznego

udzielenia pomocy medycznej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Sąd

Najwyższy uznał, że roszczenie świadczeniodawcy, wynikające z art. 7 u.z.o.z.

i art. 30 u.z.l., interpretowanych w zgodzie z art. 68 ust. 2 Konstytucji, wobec kasy

chorych o wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe spełnione na rzecz

ubezpieczonych w przypadkach określonych w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. nie

podważa przyjętego rozwiązania opierającego stosunek pomiędzy

świadczeniodawcą a kasą chorych na umowie o udzielanie świadczeń. Podkreślił,

że, zgodnie z art. 56 k.c., czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej

wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy, oraz że w zakresie dotyczącym

wynagrodzenia za świadczenia spełnione w przypadkach objętych przepisami art. 7

u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. treść stosunku zobowiązaniowego powstałego w następstwie

zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych określały te przepisy, a nie

9

postanowienia umowy (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2005 r., II

CSK 21/05, OSNC 2006, nr 9, poz. 157 i powołane tam orzecznictwo).

Według wiążącego stanu faktycznego sprawy skarżący dochodził

wynagrodzenia za świadczenia udzielone z przekroczeniem ustalonych limitów

w przypadkach nieobjętych przepisami art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. W tej sytuacji

podniesione przez niego zarzuty kasacyjne nie mogły odnieść zamierzonego

skutku.

Z powyższych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39814

oraz art. 98

i art. 99 w związku z art. 391 § 1 i art. 39821

k.p.c. orzekł, jak w sentencji.