II CSK 532/07

Sygn. akt II CSK 532/07

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 lutego 2008 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Antoni Górski (przewodniczący)

SSN Teresa Bielska-Sobkowicz (sprawozdawca)

SSN Krzysztof Strzelczyk

w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w K.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w P.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 14 lutego 2008 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 12 czerwca 2007 r., sygn. akt I ACa (…),

I. uchyla zaskarżony wyrok w punkcie II (drugim) i zmienia wyrok Sądu

Okręgowego w P. z dnia 29 grudnia 2006 r., XII C (…) w ten sposób, że

zasądza dodatkowo na rzecz powoda od pozwanego kwotę 396225 (trzysta

dziewięćdziesiąt sześć tysięcy dwieście dwadzieścia pięć) złotych z

ustawowymi odsetkami od dnia 12 lutego 2003 r. do dnia zapłaty, oraz

kwotę 494257,50 (czterysta dziewięćdziesiąt cztery tysiące dwieście

pięćdziesiąt siedem 50/100) złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 5

listopada 2004 r. do dnia zapłaty, zaś w pozostałym zakresie apelację

oddala;

2

II. uchyla zaskarżony wyrok w punkcie III (trzecim) i obciąża powoda kosztami

procesu w 90% (dziewięćdziesięciu), a pozwanego w 10% (dziesięciu);

III. w pozostałym zakresie oddala skargę kasacyjną;

IV. kosztami postępowania kasacyjnego obciąża powoda w 10% (dziesięciu), a

pozwanego w 90% (dziewięćdziesięciu);

V. szczegółowe wyliczenie kosztów procesu pozostawia Sądowi I instancji.

Uzasadnienie

Powód, Wojewódzki Szpital Zespolony w K., domagał się zasądzenia od

pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia – (…) Oddziału Wojewódzkiego w P. kwoty

8 448 214 zł wraz z kosztami procesu. W toku procesu ograniczył żądanie o kwotę

78 705 zł.

Wyrokiem z dnia 29 grudnia 2006 r. Sąd Okręgowy w P. umorzył postępowanie

co do kwoty 78 705 zł, oddalił powództwo w pozostałym zakresie i odstąpił od

obciążania powoda kosztami procesu.

Na skutek apelacji powoda, zaskarżonym wyrokiem z dnia 12 czerwca 2007 r.

Sąd Apelacyjny zmienił wyrok Sądu Okręgowego w ten sposób, że zasądził od

pozwanego na rzecz powoda kwotę 296 827,50 zł z ustawowymi odsetkami od kwot i za

okresy wyszczególnione w pkt I sentencji orzeczenia, zaś w pozostałej części oddalił

apelację i zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 5 400 zł tytułem kosztów

zastępstwa procesowego w postępowaniu odwoławczym.

U podstaw tego rozstrzygnięcia legły następujące ustalenia faktyczne i ich ocena

prawna:

Powód, będący samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej, w dniu 15

grudnia 1999 r. zawarł z poprzednikiem prawnym pozwanego, (…) Kasą Chorych,

umowę o udzielanie świadczeń medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego. Umowa ta, aneksowana i przedłużana na kolejne lata, uprawniała powoda

do udzielania świadczeń do wysokości określonych w niej limitów ilościowych. Powód

udzielił jednak ubezpieczonym świadczeń ponad uzgodnione limity. Kwoty dochodzone

pozwem wynikały ze świadczeń ponadlimitowych udzielonych pacjentom w III i IV

kwartale 2002 r. oraz w 2003 r.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd pierwszej instancji przyjął, że co do

zasady pozwany mógłby ponosić odpowiedzialność za koszty świadczeń

3

ponadlimitowych, gdyby były one udzielane w sytuacji bezpośredniego zagrożenia

zdrowia i życia pacjenta, zgodnie art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach

opieki zdrowotnej (t. jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89; dalej: „u.z.o.z.") oraz art. 30

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. jedn.: Dz. U. z

2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm., dalej: „u.z.l.”). Strona powodowa nie udowodniła

jednak, że świadczenia, za które dochodzi wynagrodzenia, udzielone zostały faktycznie

w sytuacjach, o jakich mowa w art. 7 u.z.o.z. Ponadto powód nie wykazał, aby wszystkie

objęte pozwem przypadki świadczeń, które uznaje on za „nagłe”, udzielone zostały

rzeczywiście po wyczerpaniu się limitów umownych.

Uwzględniając częściowo apelację powoda, Sąd Apelacyjny wstępnie zaznaczył,

że w świetle mających w sprawie zastosowanie przepisów ustawy z dnia 6 lutego

1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.;

dalej: „u.p.u.z.”), jak i dalszych przepisów regulujących system ubezpieczeń

zdrowotnych, tj.: ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w

Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.; dalej: „u.n.f.z.”) oraz

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.; dalej: „u.ś.o.z.”), nie było

jakichkolwiek podstaw prawnych do finansowania przez kasy chorych a następnie

Narodowy Fundusz Zdrowia udzielonych przez świadczeniodawców świadczeń

ponadlimitowych, a nie wykonanych w warunkach bezpośredniego zagrożenia życia i

zdrowia pacjenta.

Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych podlegają ogólnym zasadom prawa

cywilnego, przede wszystkim zasadzie swobody umów, a strony związane są ich treścią,

także co do przyjętych w nich limitów udzielanych świadczeń, zarówno ilościowych, jak i

wartościowych. Możliwość weryfikowania treści tych umów pod względem ich zgodności

z uzasadnionymi nawet interesami poszczególnych świadczeniodawców pozostaje

właściwie poza kognicją sądu powszechnego. Wskazując na ustalone orzecznictwo

Sądu Najwyższego, Sąd drugiej instancji zauważył, że nie ma dostatecznej podstawy do

żądania zapłaty za świadczenia ponadlimitowe ani w oparciu o art. 68 Konstytucji, ani

nawet na podstawie kodeksu cywilnego, w szczególności w oparciu o art. 3571

k.c.,

przepisy o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia czy też o bezpodstawnym

wzbogaceniu.

W praktyce jednak w omawianych umowach zamieszczane są klauzule

dotyczące możliwości renegocjacji kontraktu w przypadku zaistnienia określonych

4

okoliczności, np. przekroczenia ustalonych limitów. Zarazem Sąd drugiej instancji

zastrzegł, że odmowa renegocjacji nie tworzy po stronie świadczeniodawcy

wierzytelności w wysokości dochodzonego roszczenia, bowiem w wyniku takiego

postanowienia umownego nie powstaje zobowiązanie o charakterze gwarancyjnym.

Tym samym apelacja w części dotyczącej oddalenia roszczeń o zapłatę za świadczenia

ponadlimitowe, nie udzielone w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia,

podlegała oddaleniu jako oczywiście bezzasadna.

Natomiast co do roszczeń powoda o zapłatę za świadczenia, o jakich mowa w

art. 7 u.z.o.z., Sąd Apelacyjny zwrócił uwagę, że w orzecznictwie utrwaliła się wykładnia,

zgodnie z którą kasy chorych, a obecnie NFZ, zobowiązane są do zapłaty

świadczeniodawcy za świadczenia zdrowotne udzielone ubezpieczonym poza

umownymi limitami w sytuacji bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia. Przychylając

się do poglądu przedstawionego m.in. w uzasadnieniu wyroku SN z dnia 15 grudnia

2005 r., II CSK 21/05 (OSNC 2006 nr 9, poz. 157) Sąd uznał, że podstawą roszczeń o

zapłatę tego rodzaju świadczeń są przepisy art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. w zw. z art. 56

k.c. Możliwość odmowy przez NFZ zapłaty wynagrodzenia za wspomniane świadczenia

z powołaniem się na brak wystarczających środków finansowych prowadziłaby do

niedającego się pogodzić z Konstytucją obarczenia tym kosztami samych

świadczeniodawców. Co do zasady żądanie zapłaty powodowi należności za tego

rodzaju świadczenia byłoby więc uzasadnione.

Zaznaczając, iż istotne ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji są w jego

ocenie poczynione niewadliwie, Sąd Apelacyjny uznał podnoszony w apelacji zarzut

błędu w tym zakresie opiera się na pewnym nieporozumieniu. Sąd Okręgowy przede

wszystkim bowiem stwierdził, że zgodnie z art. 6 k.c. powód winien był wykazać nie tylko

to, że udzielił indywidualnie określonych świadczeń w warunkach zagrażających życiu i

zdrowiu, ale także, że zostały one udzielone po przekroczeniu przyznanych na dane

świadczenia limitów okresowych. Strona powodowa bazowała na kartach

statystycznych, które w ilości blisko 3 000 dołączono do sprawy. Ustalenie, czy

wskazywane przez powoda przypadki rzeczywiście można było zakwalifikować jako

udzielone w warunkach art. 7 u.z.o.z. wymagało bez wątpienia zbadania dokumentacji

źródłowej (historii chorób) i jej oceny z zastosowaniem wiedzy specjalistycznej w

rozumieniu art. 278 k.p.c., czyli przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego (biegłych).

Jednakże wbrew swoim obowiązkom procesowym i wyraźnym sugestiom sądu strona

powodowa świadomie nie podjęła inicjatywy w tym kierunku. Sąd nie miał obowiązku

5

prowadzić w tym zakresie postępowania dowodowego z urzędu, zaś próba zwolnienia

się przez skarżącego z omawianego obowiązku przez obciążenie strony pozwanej

obowiązkiem dowodzenia „faktów negatywnych”, tj. nieistnienia bądź nieprawdziwości

faktów stanowiących osnowę powództwa, jest nieusprawiedliwiona.

Powód, co do zasady, nie wykazał, które ze świadczeń udzielone zostały po

przekroczeniu umownych miesięcznych limitów. Twierdzenia powoda w tym przedmiocie

pozostały gołosłowne i nie zostały poparte w tym przedmiocie wymaganą w takim

przypadku dokumentacją, i to mimo wyraźnego zaprzeczenia im przez pozwanego.

Rodzić może to rzeczywiście uzasadnione przypuszczenie, że wszystkie w danych

okresach świadczenia „nagłe” strona pozwana próbuje traktować jako ponadlimitowe.

Sąd drugiej instancji uznał natomiast za trafne twierdzenia skarżącego co do

częściowego naruszenia przez Sąd Okręgowy przepisów art. 7 u.z.o.z., art. 30 u.z.l.

oraz art. 56 k.c. Już bowiem prima facie można stwierdzić, że na niektórych oddziałach

prowadzonych przez powodowy szpital, wszystkie udzielane świadczenia medyczne z

natury rzeczy muszą być świadczeniami udzielanymi w warunkach bezpośredniego

zagrożenia życia i zdrowia. Zdaniem Sądu Apelacyjnego dotyczy to oddziałów:

intensywnej opieki medycznej (IOM), intensywnej opieki kardiologicznej (IOK), patologii

noworodków, patologii ciąży, porodowego, zakaźnego dla dorosłych oraz zakaźnego dla

dzieci. Z uwagi na ich specyfikę trudno byłoby przy tym nawet teoretycznie założyć, że

mogłyby na nich być leczone osoby nie spełniające specyficznych kryteriów

medycznych. W tym zatem zakresie powód zwolniony był z wykazywania, że pacjenci

wymagali przyjęcia z uwagi na bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia. Bez znaczenia

jest też, kiedy na tych oddziałach przekroczone zostały umowne limity przyjęć.

Prowadzi to do wniosku, że co do zasady powodowi należy się dochodzone

wynagrodzenie za udzielone tam ponadlimitowe świadczenia zdrowotne. Nie oznacza

to, że wynagrodzenie to będzie mogło być równe jednostkowym stawkom za dane

świadczenie, wynegocjonowanym w zasadniczej umowie o udzielanie świadczeń

medycznych, gdyż przyjęcie takiego rozwiązania prowadziłoby do całkowitego

podważenia zasad finansowania świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, opartych na

limitowaniu środków na te świadczenia i cywilnoprawnych instrumentach ich

rozdzielania. Sytuacja zakładu opieki zdrowotnej mającego zawartą umowę z NFZ w

zakresie prawa do zrekompensowania finansowego ze środków publicznych

ponadlimitowych świadczeń udzielonych w warunkach bezpośredniego zagrożenia życia

i zdrowia, nie powinna różnić się od analogicznej sytuacji jednostki udzielającej takich

6

świadczeń pozaumownie, a której sytuacja obecnie uregulowana jest w przepisach art.

19 ust. 1 i 4 u.ś.o.z. Zdaniem Sądu drugiej instancji oznacza to, że za udzielone

ponadlimitowe niezbędne świadczenia opieki zdrowotnej przysługuje wynagrodzenie z

Narodowego Funduszu Zdrowia, uwzględniające wyłącznie uzasadnione i wykazane

koszty udzielenia tych świadczeń i tę zasadę należy odpowiednio odnieść także do

stanów faktycznych zaistniałych przed dniem wejścia w życie ostatnio wspomnianych

przepisów.

Nieprzedstawienie przez powoda kalkulacji rzeczywistych kosztów udzielonych

świadczeń dodatkowych nie stoi na przeszkodzie rozpoznaniu merytorycznemu sprawy,

gdyż same strony już w umowie w sposób ryczałtowy ustaliły wysokość dodatkowych

koszów, jakie powstaną po stronie szpitala w wyniku udzielenia ponad limitowych

świadczeń. W § 22 umowy ustalono bowiem, że powód będzie miał prawo przekroczyć

o 10% przyznane umową limity, z tym, że za te dodatkowe świadczenia otrzyma

wynagrodzenie w wysokości 25% ceny jednostkowej danego świadczenia, wynikającej z

umowy. Stosując ten sam wskaźnik do obliczenia należnej powodowi kwoty, Sąd

Apelacyjny w oparciu o zgromadzony materiał procesowy ustalił, że w okresie III i IV

kwartału 2002 r. powód udzielił w wymienionych wyżej oddziałach dodatkowych

świadczeń na kwotę 528 300 zł, zaś w roku 2003 - na kwotę 659 010 zł, co po

przemnożeniu przez 25% daje łącznie zasądzoną kwotę.

Z opóźnieniem w zapłacie należności pozwany pozostawał od dnia

wyznaczonego w wezwaniach do zapłaty (art. 455 k.c.) i od tej daty należą się

powodowi odsetki ustawowe na podstawie art. 481 § 1 i § 2 zd. drugie k.c., z tym że za

rok 2003 odsetki Sąd uwzględnił dopiero od daty wezwania zawierającego specyfikację

świadczeń udzielonych w warunkach art. 7 u.z.o.z.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku w części oddalającej apelację powód

oparł na obu podstawach, w ramach podstawy z art. 3983

§ 1 pkt 1 k.p.c. zarzucając:

1) błędną wykładnię przepisów art. 7 u.z.o.z., art. 30 u.z.l., art. 56 k.c. i art. 65 k.c.,

polegającą na przyjęciu, że w przypadku wykonania przez powoda świadczeń

medycznych w warunkach bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia po przekroczeniu

limitów określonych w umowie, powodowi należy się tylko 25% ceny jednostkowej

danego świadczenia, wynikającej z umowy oraz przez przyjęcie, że tylko wszystkie

świadczenia wykonane przez powoda na oddziałach: intensywnej opieki medycznej,

intensywnej opieki kardiologicznej, patologii noworodków, patologii ciąży, położniczo-

porodowym, zakaźnym dla dorosłych i zakaźnym dla dzieci, były z natury rzeczy

7

świadczeniami udzielonymi w warunkach bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia;

2) błędną wykładnię art. 354 k.c. i art. 355 k.c., polegającą na przyjęciu, że brak

współdziałania pozwanego z powodem w działaniach zmierzających do rozwiązania

kwestii finansowania świadczeń wykonanych ponad limity jest zgodny z celem

społeczno-gospodarczym zawartej między stronami umowy oraz odpowiada zasadom

współżycia społecznego; 3) błędną wykładnię art. 58 k.c., polegającą na pominięciu, że

sprzeczne z zasadami współżycia społecznego jest zawarcie umowy pomijającej

całkowite sfinansowanie przez pozwanego świadczeń udzielonych w warunkach

bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia.

W zakresie podstawy naruszenia przepisów postępowania (art. 3983

§ 1 pkt 2

k.p.c.) skarżący wskazał na naruszenie: 1) art. 278 § 1 k.p.c., art. 232 zdanie drugie

k.p.c. oraz art. 233 § 1 k.p.c., poprzez nieprzeprowadzenie z urzędu przez Sąd drugiej

instancji dowodu z opinii biegłego w celu zbadania dokumentacji źródłowej (historii

chorób) i jej oceny z zastosowaniem wiedzy specjalistycznej, co do pacjentów

wykazanych przez powoda imiennie i w 2977 kartach statystycznych szpitalnych

podpisanych przez lekarzy i zawierających m.in. dane personalne pacjentów i kod

choroby – co do tego zarzutu skarżący uzupełniająco wskazał, że nieprzeprowadzenie z

urzędu tego dowodu stanowiło zaniechanie wszechstronnego rozważenia zebranego w

sprawie materiału dowodowego; 2) art. 378 § 1 k.p.c., poprzez nierozpoznanie przez

Sąd Apelacyjny zarzutu podniesionego w apelacji, że poprzednik pozwanego

odprowadził do Mazowieckiej Kasy Chorych 71 milionów złotych oraz niewyjaśnienie

dlaczego tego zarzutu Sąd nie rozpoznał, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Wskazując na powyższe, powód wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku

w części, to jest w punkcie II oraz przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do

ponownego jej rozpoznania oraz rozstrzygnięcia o kosztach procesu za wszystkie

instancje.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną pozwany wnosił o jej oddalenie w całości oraz

o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Rozpoznanie skargi kasacyjnej należy rozpocząć od ustosunkowania się do

zarzutów w granicach podstawy naruszenia przepisów postępowania. W związku z tym

za całkowicie nieusprawiedliwiony, a przy tym częściowo niedopuszczalny, należało

uznać zarzut naruszenia zaskarżonym wyrokiem art. 278 § 1 k.p.c., art. 232 zdanie

8

drugie k.p.c. oraz art. 233 § 1 k.p.c., bowiem zgodnie z art. 3983

§ 3 k.p.c., podstawą

skargi kasacyjnej nie mogą być zarzuty dotyczące ustalenia faktów lub oceny dowodów.

Co prawda, z art. 3983

§ 3 k.p.c. nie wynika niedopuszczalność poddania kontroli

kasacyjnej pominięcia przez Sąd drugiej instancji dowodu z opinii biegłego. Jednakowoż

zarzut taki nie może być podnoszony w oparciu o dany stan faktyczny sprawy i przepisy

prawa, które zostały przez skarżącego powołane. Skarżący mógłby skutecznie zarzucić

nieprzeprowadzenie dowodu z opinii biegłego tylko wtedy, gdyby w danych

okolicznościach składał odpowiedni wniosek dowodowy, a sąd oddaliłby go, uznając, że

nie zachodzi potrzeba jego przeprowadzenia - i to nawet wówczas, gdyby uważał, że

istnieje możliwość zastąpienia go innym środkiem dowodowym, jak np. zeznania

świadka, bądź też gdyby sąd oparł się na swej własnej wiedzy (por. m.in. wyrok SN z

dnia 29 listopada 2006 r., II CSK 245/06, niepubl., LEX nr 233063). W takim przypadku

oddalenie wniosku dowodowego stanowiłoby niewątpliwą obrazę art. 217 § 2 k.p.c.

W związku z argumentacją zawartą w uzasadnieniu skargi, trzeba jeszcze dodać,

że twierdzenie strony skarżącej, jakoby sąd powszechny miał obowiązek skorzystać z

pomocy biegłego w sytuacji, gdy okoliczność mająca istotne znaczenie dla

prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy może zostać wyjaśniona tylko w wyniku

wykorzystania wiedzy osób mających specjalne wiadomości, jest tylko częściowo

słuszne. Jest bezsporne, że sąd nie może i nie powinien zastępować biegłego. Zarazem

w powoływanym przez samego skarżącego wyroku SN z dnia 24 listopada 1999 r., I

CKN 223/98 (niepubl., teza: Wok. 2000 nr 3, poz. 7) trafnie zastrzeżono, że

dopuszczenie przez sąd dowodu niewnioskowanego przez stronę jest możliwe, ale

przecież nie obowiązkowe i uczynienie z tego skutecznego zarzutu kasacyjnego jest

możliwe jedynie w zupełnie wyjątkowych okolicznościach (podobnie m.in. w wyroku SN

z dnia 24 czerwca 1998 r., I PKN 194/98, OSNAPiUS 1999, nr 13, poz. 425). Natomiast

w wyroku z dnia 13 października 2006 r., III CSK 123/06 (niepubl., LEX nr 258671)

wskazano, że nawet strony reprezentowane przez profesjonalnego pełnomocnika mogą

działać w przekonaniu, iż ocena składanych przez nie dokumentów nie wymaga

wiadomości specjalnych i nie przekracza możliwości sądu; z tego powodu w braku

informacji ze strony sądu o potrzebie przeprowadzenia dowodu nie można zarzucić

stronie, że nie zgłosiła dowodu z opinii biegłego i nie udowodniła dochodzonego

roszczenia.

Trzeba przy podkreślić, że w toku dokonywanych na przestrzeni ostatnich lat

zmian w kodeksie postępowania cywilnego, ustawodawca systematycznie dąży do

9

ograniczenia w polskim procesie cywilnym zasad prawdy materialnej i działania przez

sąd z urzędu. Jakkolwiek orzeczenie sądowe powinno opierać się na ustaleniach, które

są pewne i zgodne z rzeczywistością, to jednak sąd - również w sprawach tak

skomplikowanych, jak te, które dotyczą odszkodowania za odmowę finansowania

świadczeń medycznych przez NFZ - nie może i nie powinien wyręczać strony, na której

spoczywa obowiązek procesowej „zapobiegliwości”.

Jest poza sporem, że skarżący nie składał wniosku o przeprowadzenie dowodu z

opinii biegłego, chociaż stanowisko pozwanego prezentowane w toku postępowania

(m.in. na rozprawie w dniu 26 stycznia 2006 r., k. 524-525, w piśmie procesowym na k.

527 i n. oraz na rozprawie w dniu 8 maja 2006 r., k. 555) jednoznacznie wskazywało na

taką potrzebę. Powód ograniczył się do przedstawienia kart statystycznych oraz

wybranych historii chorób pacjentów, którzy mieli być przyjęci w trybie nagłym.

Natomiast na rozprawie w dniu 31 sierpnia 2006 r. (k. 563) pełnomocnik powoda

wyraźnie oświadczył, że nie wnosi o powołanie biegłego. Twierdzenia skarżącego

polegają zatem na nieporozumieniu, w istocie bowiem nie wywiązał się on z ciężaru

dowodu (art. 6 k.c.) i mimo jednoznacznych wskazań ze strony przeciwnika

procesowego oraz Sądu pierwszej instancji, świadomie unikał zgłoszenia wniosku o

przeprowadzenie dowodu, co potencjalnie umożliwiłoby mu co najmniej częściowe

uwzględnienie żądania. W tym stanie rzeczy Sądowi nie można uczynić jakiegokolwiek

zarzutu z nieprzeprowadzenia tego dowodu z urzędu.

W podsumowaniu dotychczasowych rozważań należy przychylić się do tezy, iż na

zakładzie opieki zdrowotnej, który dochodzi roszczenia o zapłatę za świadczenia

medyczne udzielone pacjentom w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia (art. 7

u.z.o.z.) ciąży dowód wykazania tego, że z uwagi na okoliczności poszczególnych

przypadków zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia tych świadczeń

(podobnie m.in. w wyroku SN z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, niepubl., LEX nr

164009).

Jedynie na marginesie warto zwrócić uwagę, że w świetle art. 3983

§ 3 k.p.c. za

niedopuszczalne musi być uznane badanie przez Sąd Najwyższy jako sąd kasacyjny

kwestii dokonywania przez sądy powszechne swobodnej oceny dowodów. W art. 233 §

1 k.p.c. wyróżniono wprawdzie dwa, odrębne etapy tej oceny: wszechstronne

rozważenie zebranego materiału i następnie ocenę właściwą, na którą składa się

przydanie poszczególnym dowodom atrybutu wiarygodności i mocy dowodowej (arg. z

art. 328 § 2 k.p.c.). Rodzi się jednak pytanie, czy i w jakim zakresie byłoby możliwe

10

oddzielenie od siebie tych dwóch stadiów swobodnej oceny dowodów. Na tak

postawione pytanie należy udzielić odpowiedzi negatywnej. „Ocena dowodów”, o jakiej

mowa w art. 3983

§ 3 k.p.c., należy w całości do dyskrecjonalnej władzy sądu pierwszej i

drugiej instancji, zaś Sąd Najwyższy nie kontroluje jej w jakimkolwiek aspekcie (por.

postanowienie SN z dnia 23 września 2005 r., III CSK 13/05, OSNC 2006 nr 4, poz. 76;

wyrok SN z dnia 24 lutego 2006 r., II CSK 136/05, niepubl., LEX nr 200973).

Odnośnie do zarzutu naruszenia art. 378 § 1 k.p.c. należy wstępnie wyjaśnić

pojęcie „granic apelacji” oraz „zarzutów apelacji”. Zastępując system zaskarżenia

rewizyjnego systemem apelacyjnym, ustawodawca zdecydował się na rezygnację z

formalizmu skargi od wyroku sądu pierwszej instancji. Ów świadomy zabieg legislacyjny

znalazł swój wyraz w zastąpieniu pojęcia „podstaw”, używanym w dawnym brzmieniu

art. 368 k.p.c. na oznaczenie sześciu, taksatywnie wymienionych w ustawie przyczyn

zaskarżenia, pojęciem „zarzutów”. Przy tym ustawa procesowa nie określa obecnie, na

czym ma polegać „zwięzłe przedstawienie zarzutów”, o którym mowa w art. 368 § 1 pkt

2 k.p.c.

Co do tej ostatniej kwestii, zarówno w literaturze, jak i w orzecznictwie podkreśla

się, że „zarzut” jest pojęciem węższym od „podstawy” - o ile zatem np. jedną z podstaw

dawnej rewizji była nieważność postępowania, o tyle zarzutem apelacji może obecnie

być każda z przyczyn nieważności. Niezależnie jednak od pełnej właściwie dowolności

skarżącego co do powoływania określonych zarzutów w skardze apelacyjnej, za

powszechnie przyjęty należy uznać pogląd, zgodnie z którym „zarzutem” w rozumieniu

art. 368 § 1 pkt 2 k.p.c. jest określone twierdzenie apelującego, że zaskarżony wyrok

sądu pierwszej instancji jest w pewnym aspekcie wadliwy i z tego powodu wymaga

uchylenia.

Wykazanie wadliwości nie musi polegać na przytoczeniu przepisów prawa, gdyż

apelacja nie musi opierać się tylko na błędach prawa; jednakże z natury rzeczy

prawidłowe „przedstawienie zarzutu” w omawianym tutaj znaczeniu wymaga spełnienia

kumulatywnie dwóch przesłanek. Po pierwsze, skarżący musi określić, na czym polegał

błąd sądu. „Błędem”, o jakim mowa, jest uchybienie zasadom prawidłowego

prowadzenia postępowania, określonym w przepisach prawa procesowego (error in

procedendo) bądź błąd przy wyrokowaniu, polegający albo na błędach w zakresie

ustalenia podstawy faktycznej rozstrzygnięcia (error facti in iudicando), albo też na

niewłaściwym zastosowaniu lub wykładni prawa (error iuris in iudicando). Po drugie

natomiast, skarżący winien powiązać zarzucany sądowi a quo błąd z przebiegiem

11

postępowania, stanowiącym jego wynik orzeczeniem lub z treścią jego uzasadnienia.

Dowolność w formułowaniu zarzutów apelacyjnych ma zatem pewne granice.

Powyższa konstatacja znajduje także odbicie w aktualnym orzecznictwie Sądu

Najwyższego. W uchwale składu 7 sędziów SN z dnia 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07

(niepubl.) przyjęto, że sąd drugiej instancji rozpoznający sprawę na skutek apelacji nie

jest związany przedstawionymi w niej zarzutami dotyczącymi naruszenia prawa

materialnego, wiążą go natomiast zarzuty dotyczące naruszenia prawa procesowego; w

granicach zaskarżenia bierze jednak pod uwagę nieważność postępowania. Z

powyższej tezy wynika, że podniesione w apelacji zarzuty współkształtują pojęcie

„granic apelacji” w art. 378 § 1 k.p.c., a zarazem, że winny one odnosić się do

sprecyzowanych uchybień sądu, przede wszystkim do błędów prawa, jakkolwiek - skoro

postępowanie apelacyjne stanowi dalszy ciąg merytorycznego sądzenia sprawy -

skarżący może również zarzucać skarżonemu orzeczeniu określone uchybienia w

zakresie ustaleń faktycznych mających znaczenie dla rozstrzygnięcia (np. uznanie

określonych faktów za wykazane bądź za nieudowodnione, niewłaściwie

przeprowadzoną ocenę dowodów lub sprzeczność istotnych ustaleń sądu z treścią

zgromadzonego materiału dowodowego).

Odnosząc powyższe uwagi do stanu niniejszej sprawy wystarczy stwierdzić, że

nie może być uznane za „zarzut” zawarte w uzasadnieniu apelacji (s. 9 apelacji - k. 668

akt sprawy) twierdzenie skarżącego, że poprzednik prawny pozwanego przekazał innej

kasie chorych znaczną kwotę środków finansowych. Takiego twierdzenia skarżący nie

formułuje w petitum skargi, zaś należy podnieść, że art. 378 § 1 k.p.c. nie stawia przed

sądem drugiej instancji wymagania wdawania się w szczegółową polemikę z

uzasadnieniem apelacji (por. wyrok SN z dnia 15 lutego 2006 r., IV CK 384/05, niepubl.,

LEX nr 179739).

Nawet jednak przy uwzględnieniu, że umiejscowienie zarzutu w treści środka

odwoławczego nie odgrywa istotnego znaczenia, i tak nie było podstaw do traktowania

przez Sąd Apelacyjny opisanego wyżej twierdzenia jako „zarzutu” w rozumieniu art. 368

§ 1 pkt 2 k.p.c. Apelujący nie wskazywał bowiem ani na błąd w ustaleniu przez Sąd

pierwszej instancji stanu faktycznego, ani tym bardziej na naruszenie jakichkolwiek

przepisów prawa. W skardze kasacyjnej nie zostało zresztą w żaden sposób wykazane,

że pominięcie ustosunkowania się do tej okoliczności mogło mieć istotny wpływ na

wynik sprawy w rozumieniu art. 3983

§ 1 pkt 2 k.p.c. Z powyższych powodów także i ten

zarzut nie zasługiwał na uwzględnienie.

12

Przechodząc do badania podstawy naruszenia prawa materialnego, trzeba

przypomnieć, że zgodnie z zasadą wynikającą zarówno z art. 7 u.z.o.z., jak i art. 30

u.z.l., ani zakład opieki zdrowotnej, ani indywidualnie lekarz, nie mogą odmówić

udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która wymaga jego natychmiastowego

udzielenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, przy czym w ustawie

o zawodzie lekarza wspomina się nieco bardziej precyzyjnie o „niebezpieczeństwie

utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia” oraz o „innych

przypadkach niecierpiących zwłoki”. Zgodnie z ustaloną linią orzecznictwa Sądu

Najwyższego, za świadczenia udzielone na takich warunkach Narodowy Fundusz

Zdrowia odpowiada bez względu na limity ustalone w umowie (por. wyrok z dnia

8 sierpnia 2007 r., I CSK 125/07, niepubl. oraz powołany wyżej wyrok z dnia 15 grudnia

2005 r., II CSK 21/05).

W świetle powyższych stwierdzeń nasuwa się wniosek, że w zakresie oceny

prawnej roszczenia powoda tok rozumowania Sądu Apelacyjnego przejawia istotną

niekonsekwencję. Z jednej bowiem strony Sąd przyjmuje, że obowiązek zapłaty za

świadczenia udzielone na warunkach ostatnio wspomnianych przepisów wykracza poza

zobowiązanie pozwanego Funduszu wynikające z zawartej między stronami umowy, z

drugiej natomiast stara się nadal opierać na tym, co wynika z umowy, dokonując nawet

zabiegów, które można by określić mianem „uzupełniającej wykładni oświadczeń woli”.

Należy w tym miejscu przypomnieć, że w orzecznictwie dotyczącym

powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego Sąd Najwyższy wielokrotnie odwoływał się

do aksjologii konstytucyjnej, wskazując, że na skutek ustanowienia art. 68 Konstytucji,

państwo przyjęło na siebie istotny obowiązek o charakterze gwarancyjnym. Obok

zapewnionego wszystkim, a więc nie tylko obywatelom, prawa do ochrony zdrowia (ust.

1), ustawodawca konstytucyjny przewidział prawo wszystkich obywateli do świadczeń

opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (ust. 2). Przepisy art. 7 u.z.o.z.

oraz art. 30 u.z.l., stosowane w związku z art. 56 k.c. do umowy o finansowanie

świadczeń zdrowotnych, wymagają interpretacji zgodnej z regulacją konstytucyjną, która

przywiązuje zasadnicze znaczenie do ustawowego określenia warunków i zakresu

udzielania świadczeń zdrowotnych (por. uchwałę z dnia 30 marca 2006 r., III CZP

130/05, OSNC 2006 nr 11, poz. 177; wyrok z dnia 4 sierpnia 2006 r., III CSK 138/05,

OSNC 2007 nr 4, poz. 63 oraz cyt. już wyroki SN: z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK

21/05 i z dnia 8 sierpnia 2007 r., I CSK 125/07).

13

Umowy pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami wykazują bez wątpienia charakter

cywilnoprawny (por. m.in. wyrok SN z dnia 16 lutego 2005 r., IV CK 541/04, LEX nr

149585). Jednakże immanentną cechą ustawowej regulacji ubezpieczeń zdrowotnych

jest zdecydowana nadrzędność interesu publicznego nad interesem jednostek, co

przemawia za przypisaniem normom wynikającym z przepisów regulujących prawa i

obowiązki stron tych umów - w tym art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. - charakteru norm

imperatywnych, od których stosowania w ramach konkretnego stosunku prawnego

stronom nie wolno odstąpić ani ich modyfikować zgodnie wyrażoną wolą. Skoro

ustawodawca nałożył na publiczne zakłady opieki zdrowotnej określone obowiązki

udzielania świadczeń niezależnie od limitów wyznaczonych przez finansujący ich koszty

NFZ, to przyjęcie jakichkolwiek ograniczeń refundacji świadczeń ponadlimitowych,

udzielonych w okolicznościach określonych w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l., byłoby

równoznaczne z przesunięciem finansowego ciężaru ich udzielania na

świadczeniodawcę. To z kolei godziłoby niewątpliwie w omówiony już, gwarancyjny

charakter powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zatem o tym, czy publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej należy się zwrot

kosztów udzielonych świadczeń, decydują więc głównie przepisy ustawy o

świadczeniach opieki zdrowotnej i uzupełniająco, art. 7 u.z.o.z. oraz art. 30 u.z.l. (por.

uzasadnienie wyroku SN z dnia 25 maja 2006 r., II CK 343/05, niepubl., LEX nr 200917).

Zgodnie z brzmieniem art. 56 k.c., czynność prawna wywołuje nie tylko skutki

w niej wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy, z zasad współżycia

społecznego i z ustalonych zwyczajów. Użyty tutaj zwrot „wywołuje skutki” nie oznacza

tego samego, co „obejmuje skutki”. Sens art. 56 k.c. jest zatem taki, że skutki

wynikające z ustawy, zasad współżycia społecznego lub z ustalonych zwyczajów

powstają na zasadzie przypisania normatywnego, a więc nie ze względu, lecz bez

względu na wolę stron. Ta ostatnia obejmuje bowiem bezpośrednio tylko zawarcie

umowy. Zachodzi zatem pewna różnica pomiędzy dokonywaniem wykładni oświadczeń

woli kontrahentów w oparciu o art. 65 § 2 k.c. a uzupełnieniem treści stosunku prawnego

na podstawie art. 56 k.c. W pierwszym przypadku bowiem sąd musi respektować

rzeczywistą wolę stron, podczas gdy w drugim przypadku ustala treść zobowiązania

(czy też innego rodzaju stosunku prawnego wynikającego z czynności prawnej)

niezależnie od czynnika woli, a zgodnie z treścią odnośnych przepisów prawa lub norm i

standardów powinnego zachowania, powszechnie akceptowanych w społeczeństwie.

14

Odnosząc powyższe uwagi do rozważań zawartych w uzasadnieniu skarżonego

orzeczenia, należy stwierdzić, że przyjęta przez Sąd Apelacyjny metoda ustalenia

wysokości zasądzonego na rzecz powoda świadczenia jest arbitralna i pozbawiona

jakiegokolwiek oparcia normatywnego. W sytuacji, w której z dokonanych ustaleń

wynikało, że skarżący wykonał usługi zdrowotne ratujące życie ludzkie, ograniczanie

wysokości refundacji za te usługi było bezpodstawne. Należało zatem zasądzić zwrot

poniesionych z tego tytułu kosztów w całości. Wysokość tych kosztów Sąd Apelacyjny

ustalił, bezpodstawnie ograniczył jednak ich kwotę do 25%. Wobec naruszenia w tym

zakresie jedynie prawa materialnego, możliwe było uchylenie zaskarżonego wyroku i

orzeczenie co do istoty sprawy, przez podwyższenie zasądzonych kwot o dalsze 75%

poniesionych przez skarżącego na ratowanie życia ludzkiego kosztów.

Mając na względzie powyższe, na podstawie art. 39816

k.p.c. Sąd Najwyższy

orzekł, jak w sentencji.