I CSK 114/07

Sygn. akt I CSK 114/07

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 sierpnia 2008 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Gerard Bieniek (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Teresa Bielska-Sobkowicz

SSN Elżbieta Skowrońska-Bocian

w sprawie z powództwa M. S.

przeciwko (…) Zakładowi Ubezpieczeń S.A. w W. III Inspektorat w W.

o rentę i odszkodowanie,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 13 sierpnia 2008 r.,

skargi kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 23 października 2006 r.,

sygn. akt I ACa (…),

oddala skargę kasacyjną.

Uzasadnienie

Sąd Okręgowy wyrokiem z dnia 14.05.2005 r. zasądził od pozwanego (…)

Zakładu Ubezpieczeń S.A. na rzecz powódki M. S.:

▪ rentę z tytułu utraconych zarobków za okres od lutego 1996 r. do grudnia 2004 r.

w kwotach określonych oddzielnie za każdy miesiąc, wraz z ustawowymi

odsetkami za opóźnienie liczonymi od każdej miesięcznej kwoty, poczynając od

11 lutego 1996 r. do dnia zapłaty oraz kwotę 1 593,10 zł miesięcznie z tego tytułu

2

na przyszłość, poczynając od 11 stycznia 2005 r. płatną z góry do dnia 10-tego

każdego miesiąca wraz z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi

płatności którejkolwiek z rat,

- kwotę 45 965,08 zł wraz z ustawowymi odsetkami od kwoty 32 464,33 zł od dnia

25 września 2002 r. do dnia 31 października 2004 r. oraz z ustawowymi

odsetkami od kwoty 13 500,72 zł od dnia 9 listopada 2004 r. do dnia zapłaty

tytułem skapitalizowanej renty na pokrycie zwiększonych potrzeb za okres od 1

stycznia 1994 r. do 31 października 2004 r.

- kwotę 386 zł tytułem zwrotu wydatków poniesionych przez powódkę na zakup

pasa lędźwiowego, kołnierza ortopedycznego i stabilizatora skokowego,

- rentę z tytułu zwiększonych potrzeb w wysokości 534,58 zł poczynając od

1 listopada 2004 r. i na przyszłość, płatną z góry do dnia 10-tego każdego

miesiąca wraz z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności

którejkolwiek z rat,

- ustalił odpowiedzialność pozwanego za szkody mogące powstać w przyszłości i

oddalił powództwo w pozostałej części.

W sprawie tej ustalono co następuje:

19 września 1993 r. M. S. jako pasażerka samochodu osobowego uległa

wypadkowi komunikacyjnemu. Postępowanie karne wobec śmierci sprawcy zostało

umorzone 10 listopada 1993 r. Sprawca wypadku, był ubezpieczony od

odpowiedzialności cywilnej w (…) Zakładzie Ubezpieczeń S.A.

W wyniku wypadku powódka doznała ogólnego potłuczenia, drobnych otarć,

otrzymała leki przeciwbólowe, opatrunek i polecenie dalszego leczenia w poradni

chirurgicznej. Z uwagi na konieczność zajęcia się małoletnimi dziećmi powódka

odmówiła leczenia w szpitalu. Przez kilka dni czuła się źle, miała bóle głowy, obolałe

ciało. Po ok. 2-3 miesiącach od wypadku nastąpił u niej kilkuminutowy napad utraty

przytomności, po 5 miesiącach do zaburzeń świadomości dołączyły drgawki, po których

następowały wielogodzinne zaburzenia pamięci. Powódka w kwietniu 1994 r. rozpoczęła

leczenie neurologiczne, rozpoznano u niej padaczkę pourazową, a nadto pourazowy

zespół bólowy odcinka piersiowo - lędźwiowego oraz przebyty zespół urazu kręgosłupa

szyjnego związany z wypadkiem.

Decyzją z 7 marca 1996 r. ZUS zaliczył powódkę do III grupy inwalidzkiej,

stwierdzając, że schorzenie ogranicza zdolność do podjęcia pracy zarobkowej. Kolejną

3

decyzją ZUS z 9 czerwca 2003 r. powódka została uznana za częściowo niezdolną do

pracy. Rentę przyznano powódce do lipca 2006 r.

Powódka w chwili wypadku miała 30 lat, dwoje dzieci w wieku 11 i 12 lat,

prowadziła dom, pracowała w (…) Zakładzie Ubezpieczeń na stanowisku pośrednika

ubezpieczeniowego z wynagrodzeniem prowizyjnym. Po wypadku, w okresie od 1995 r.

do 1996 r., otrzymywała świadczenie rehabilitacyjne, faktycznie powódka nie pracuje od

19 listopada 1993 r. Z dniem 17 marca 1995 r. rozwiązano z powódką umowę o pracę z

powodu jej nieobecności w pracy na skutek choroby trwającej dłużej niż okres

pobierania zasiłku chorobowego.

7 kwietnia 1994 r. powódka zgłosiła szkodę do (…) Zakładu Ubezpieczeń. W dniu

8 lipca 1994 r. powódce zostało wypłacone świadczenie w wysokości 31 303 000

starych zł. Następnie powódka zwróciła się do (…) Zakładu Ubezpieczeń o przyznanie

renty powypadkowej z tytułu utraconych zarobków. Ubezpieczyciel w dniu 20.05.1996 r.

wypłacił powódce kwotę 2020,24 zł, co stanowiło dopłatę do zasiłku rehabilitacyjnego.

Aktualnie powódka leczy się w przychodni rejonowej i poradni epileptycznej, w

związku z doznawanymi lękami podjęła także leczenie psychiatryczne. Powódka

przyjmuje leki przeciwpadaczkowe i przeciwbólowe. Na leki neurologiczne średnio

miesięcznie wydaje ok. 200 - 120, 130 zł; w listopadzie 2002 r. wydała 107,72 zł.

Powódka ma ataki padaczki o różnej częstotliwości: 3-7 razy miesięcznie. Miewa po

nich urazy kończyn, łokcia, barku, kręgów szyjnych. Powódka ma lęki, wymaga pomocy

innej osoby podczas pobytu poza domem oraz w cięższych pracach domowych.

Sąd Okręgowy ustalił, że występująca u powódki padaczka jest padaczką

pourazową będącą następstwem wypadku z dnia 19.09.1993 r. Z neurologicznego

punktu widzenia powódka doznała 50% uszczerbku na zdrowiu, uszczerbek ma

charakter trwały, może się powiększać. Prognoza na przyszłość jest niekorzystna,

istnieje możliwość pogorszenia stanu zdrowia w związku z wiekiem oraz następstwami

napadów.

Powódka nie może wykonywać pracy w dotychczasowym charakterze, nie jest

samodzielna, może wykonywać pracę w warunkach pracy chronionej, jeżeli

częstotliwość napadów zmniejszy się w wyniku leczenia, nadto wymaga

przyprowadzania i odprowadzenia do pracy oraz nadzoru pielęgniarki i specjalnych

warunków do pracy niezagrażających zdrowiu i życiu w czasie napadu padaczki.

Powódka z uwagi na brak samodzielności i ataki epilepsji nie jest w stanie

wykonywać czynności domowych, samodzielnie wychodzić z domu, a ataki występują

4

często, są nieprzewidywalne i bardzo silne, bezpośrednio po nich powódka wymaga

pomocy osób trzecich.

Ustalił dalej Sąd l instancji, że nie występują u powódki odchylenia od stanu

prawidłowego w zakresie kończyn, z tym, że z uwagi na rozpoznanie u powódki

osteoporozy, mogą łatwiej występować u powódki podczas ataków epilepsji złamania

kończyn. Nie pozostają one jednak w bezpośrednim związku z wypadkiem, a u powódki

nie występuje utrata zdrowia z punktu widzenia ortopedycznego.

W świetle art. 444 k.c. żądanie zgłoszone przez powódkę - w ocenie Sądu

Okręgowego - zasługuje na uwzględnienie, bowiem utraciła zdolność podjęcia pracy

zarobkowej, z racji choroby wymaga opieki i obecności innej osoby, sama nie może

wykonywać prac domowych, opuszczać mieszkania, a możliwość podjęcia przez nią

pracy w warunkach chronionych obwarowana jest ściśle określonymi w opinii biegłej

warunkami.

Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego na rzecz powódki rentę tytułem

utraconych zarobków za okres od 11 lutego 1996 r.

Ustalając jej wysokość Sąd porównał zarobki powódki z zarobkami, jakie osiągali

pracujący dla (…) Zakładu Ubezpieczeń pośrednicy ubezpieczeniowi najniżej i średnio

zarabiający i ustalił, że zarobki powódki przed wypadkiem kształtowały się w grupie

pośredników najniżej zarabiających.

W konsekwencji Sąd przyjął za podstawę wyliczenia renty z tytułu utraconych

zarobków za okres od 11 lutego 1996 r. do grudnia 2004 r. i na przyszłość, średnie

wynagrodzenie pośredników ubezpieczeniowych z grupy najniżej zarabiającej, uznając,

że w takiej grupie kształtowały się zarobki powódki przed wypadkiem. Od tych kwot Sąd

odliczył otrzymywane przez powódkę świadczenia z ZUS. Za okres od stycznia 2005 r.

Sąd zasądził powódce rentę w kwocie po 1.593,10 zł miesięcznie z tytułu utraconej

zdolności do zarobkowania, a nadto zasądził rentę z tytułu zwiększonych potrzeb, którą

za okres 1.I.1994 r. do 31.10.2004 r. skapitalizował na kwotę 45.965,08 zł, a od

listopada 2004 r. zasądził po 534,58 zł miesięcznie. Zasądzono też stosowną kwotę za

zakup sprzętu medycznego.

W wyniku rozpoznania apelacji pozwanego Zakładu Sąd Apelacyjny wyrokiem z

dnia 23.10.2006 r. zmienił wyrok Sądu Okręgowego w ten sposób, że skapitalizował

rentę z tytułu utraconych zarobków za okres od lutego 1996 r. do października 2002 r.

włącznie na kwotę 110.734,67 zł z odsetkami od 8.11.2002 r., oddalając dalej idącą

apelację. Uzasadniając to rozstrzygnięcie Sąd Apelacyjny podniósł, że żądanie

5

zasądzenia renty z tytułu utraty zdolności do zarobkowania sprecyzowane kwotowo za

każdy miesiąc, zostało zgłoszone dopiero w toku procesu, w piśmie z dnia 24.09.2002

r., które zostało doręczone pozwanemu 7.10.2002 r., a od tej daty liczy się okres 30 dni

do spełnienia świadczenia przewidziany w przepisach dla zakładu ubezpieczeń.

Pozwany Zakład pozostawał więc w opóźnieniu dopiero od 8.11.2002 r.

Wyrok ten w części uwzględniającej apelację strony pozwanej zaskarżyła

powódka wnosząc skargę kasacyjną, w której zarzuciła naruszenie prawa materialnego

tj. art. 481 § 1 w związku z art. 476, 65 § 1 i 817 § 2 k.c. przez ich błędną wykładnię

polegającą na przyjęciu, że koniecznym elementem żądania dotyczącego przyznania

renty z tytułu utraconych zarobków jest wskazanie konkretnej kwoty. Podnosząc ten

zarzut wniosła o uchylenie wyroku w zaskarżonej części i orzeczenia co do istoty sprawy

przez oddalenie apelacji pozwanego Zakładu od wyroku Sądu Okręgowego.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie wymaga jeden problem, którego istota

sprowadza się do odpowiedzi na pytanie, w jakich okolicznościach ubezpieczyciel

popada w opóźnienie, co uzasadnia żądanie odsetek. W tym względzie – abstrahując w

tym miejscu od okoliczności niniejszej sprawy – należy zwrócić uwagę, na to, że

świadczenie zakładu ubezpieczeń zawsze ma charakter terminowy. Termin spełnienia

tego świadczenia może zostać oznaczony w samej umowie ubezpieczenia, a w razie

braku porozumienia stron w tym przedmiocie, określa go art. 817 k.c. W świetle tego

przepisu, co do zasady, zakład ubezpieczeń obowiązany jest spełnić świadczenie w

terminie 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Nie powinno być

żadnych wątpliwości, iż termin ten nie jest terminem wymagalności roszczenia wobec

zakładu ubezpieczeń, a terminem płatności, co znajduje potwierdzenie w konstrukcji w

art. 819 § 2 k.c., nakazującej liczyć bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie od

zakładu ubezpieczeń, od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie objęte ubezpieczeniem.

Dla nadejścia terminu płatności świadczenia zakładu ubezpieczeń wystarczające

jest otrzymanie zawiadomienia o wypadku, przy czym nie jest istotne kto dokonuje

takiego zawiadomienia. Zakład ubezpieczeń ma obowiązek, po otrzymaniu

zawiadomienia o wypadku, ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności, to znaczy

aktywnego, samodzielnego wyjaśnienia okoliczności wypadku i wysokości szkody.

Podkreślić należy, że żaden przepis prawa z zakresu ubezpieczeń nie utożsamia kwestii

wyjaśnienia okoliczności niezbędnych do ustalenia wysokości szkody z koniecznością

wyczekiwania na zamknięcie śledztwa, dochodzenia, czy wydania opinii przez biegłego

6

sądowego albo wyroku sądu. Nic nie stoi na przeszkodzie, by wyjaśnienie powyższych

okoliczności nastąpiło w drodze tzw. likwidacji szkody, przeprowadzonej przez zakład

ubezpieczeń. Celem postępowania likwidacyjnego jest bowiem m.in. ustalenie

wysokości szkody i świadczeń zakładu ubezpieczeń. To właśnie w postępowaniu

likwidacyjnym winno nastąpić ustalenie wysokości odszkodowania, a rolą sądu w

ewentualnym procesie jest kontrola prawidłowości ustalenia wysokości odszkodowania.

Te ogólne wskazania znajdują też odzwierciedlenie w orzecznictwie Sądu

Najwyższego. Przykładowo można wskazać z jednej strony na wyrok SN z dnia

10.01.2000 r. III CKN 1105/98 (OSNC 2000, nr 7-8, poz. 134) w którym stwierdzono, że

art. 817 § 2 k.c. nie upoważnia ubezpieczyciela do zaniechania przeprowadzania

postępowania likwidacyjnego do czasu prawomocnego zakończenia postępowania

karnego dotyczącego wypadku komunikacyjnego, w którym uczestniczył kierowca

ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej, z drugiej zaś strony na wyrok SN z dnia

8.08.2001 r. I CKN 18/99 (OSNC 2002, nr 5, poz. 64), w którym przyjęto, że „określenie

terminu spełnienia świadczenia, w rozumieniu art. 817 § 2 k.c., może nastąpić przy

wykorzystaniu ustaleń dokonanych w sprawie karnej, jeżeli w toczącym się bez

ograniczeń postępowaniu likwidacyjnym nie jest możliwe wyjaśnienie wcześniej

okoliczności koniecznych do przyjęcia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo

wyliczenie wysokości szkody”.

Z powyższych orzeczeń wynika więc, że obowiązkiem ubezpieczyciela po

uzyskaniu zawiadomienia o zdarzeniu jest nie tylko wszczęcie postępowania

likwidacyjnego, ale też prowadzenie go w taki sposób, aby o zakreślonym ustawowo

terminie wyjaśnić okoliczności zdarzenia i wysokość szkody. Jeśli okaże się to

niemożliwe, wówczas termin spełnienia świadczeń określa art. 817 § 2 k.c. Dopiero w

tym kontekście należy odnieść się do podstawowej w niniejszej sprawie kwestii tj.

odpowiedzi na pytanie, czy poszkodowany zgłaszając ubezpieczycielowi zdarzenia ma

obowiązek określić wysokość odszkodowania? Do tej kwestii odniósł się Sąd Najwyższy

w wyroku z dnia 6.07.1999 r. III CKN 315/98 (OSNC 2002, nr 2, poz. 31). Do tego

wyroku odwołuje się Sąd Apelacyjny, a także powódka wnosząca skargę kasacyjną. W

wyroku tym Sąd Najwyższy m.in. stwierdził, że powiązanie § 31 i 32 ust. 1 i 3

rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9.12.1992 r. w sprawie ogólnych warunków

obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów

mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów – Dz.U. Nr 96,

poz. 474 [które to przepisy mają w niniejszej sprawie zastosowanie] wskazuje, że oprócz

7

zawiadomienia o wypadku wierzyciel powinien określić roszczenia. Jeśli tego nie uczyni

zakład powinien wystąpić z propozycją ugody. Równoznaczne z taką propozycją jest

oświadczenie zakładu o wysokości odszkodowania. Jeśli poszkodowany nie określił

wysokości roszczenia, a zakład ubezpieczeń mając dane do jego ustalenia, nie

oświadczy jaką kwotę uważa za właściwe odszkodowanie, powstaje w zasadzie stan

opóźnienia. Natomiast z chwilą wypłacenia kwoty ustalonej przez ubezpieczyciela

obowiązek wypowiedzenia się odnośnie do tego, czy jest ona odpowiednia, powraca do

wierzyciela (poszkodowanego). Od chwili zgłoszenia przez niego żądania dalszych

roszczeń, zakład pozostaje w opóźnieniu, o ile oczywiście roszczenia te będą

uzasadnione.

Powstaje pytanie, czy i na ile te reguły zostały zachowane w niniejszej sprawie.

Jest poza sporem, że powódka zgłosiła szkodę do ubezpieczyciela w dniu

7.04.1994 r. precyzując żądanie kwotowe z tytułu zadośćuczynienia, zwrotu kosztów

leczenia i odszkodowanie za zniszczoną odzież. W dniu 8.07.1994 r. wypłacono

powódce 31.303.000 zł. Następnie pismem z 9.04.1996 r. powódka zażądała przyznania

jej renty powypadkowej od 12.03.1996 r. i wyrównania utraconych zarobków za okres

pobierania zasiłku rehabilitacyjnego. Powódka nie sprecyzowała wysokości renty,

natomiast żądanie to uzasadniała tym, że następstwem wypadku jest epilepsja

pourazowa, co uniemożliwia wykonywanie pracy. Zakład ubezpieczeń w następstwie

stanowiska zajętego przez komisję lekarską, zwrócił się do powódki o wyrażenie zgody

na badanie w warunkach szpitalnych, na co powódka nie wyraziła zgody informując o

tym w piśmie z dnia 23.09.1996 r. W tej sytuacji zakład w dniu 28.10.1996 r. odmówił

tego świadczenia. Następnie w toku procesu wszczętego w dniu 28.02.1997 r. powódka

domagała się m.in. renty w kwocie 500 zł miesięcznie z tytułu zwiększenia potrzeb, nie

zgłaszając roszczenia zasądzenia renty z tytułu utraconych zarobków. To żądanie

zgłosiła dopiero w piśmie z dnia 24.09.2002 r., precyzując jej wysokość kwotowo za

każdy miesiąc.

W świetle tych bezspornych ustaleń ocena prawna Sądu Apelacyjnego w

odniesieniu do określenia daty opóźnienia zakładu ubezpieczeń w zakresie renty z tytułu

utraty zarobków – jest prawidłowa. Jeśli bowiem powódka zgłosiła w piśmie z dnia

9.04.1996 r. żądania przyznania renty z tytułu utraty zarobków, uzasadniając to

roszczenie tym, że skutkiem wypadku jest epilepsja pourazowa, co uniemożliwia jej

wykonywanie pracy, to w sytuacji, gdy zespół lekarzy miał uzasadnione wątpliwości, czy

zachodzi związek przyczynowy między zdarzeniem a wskazanym następstwem i

8

zaproponował powódce badanie w warunkach szpitalnych, co spotkało się z odmową

powódki, to istotnie – w tej sytuacji nie było możliwe przyznanie renty w jakiejkolwiek

wysokości. Sporna była bowiem sama podstawa do przyznania tego świadczenia, a nie

wysokość świadczenia. Odmowa przyznania świadczenia w postaci renty z tytułu

utraconych zarobków była więc – na tym etapie postępowania likwidacyjnego -

usprawiedliwiona. Tym samym nie można zakładowi zasadnie zarzucać, że pozostawał

w opóźnieniu co do przyznania tego świadczenia od 9.04.1996 r. Brak więc podstaw do

uwzględnienia skargi kasacyjnej (art. 39814

k.p.c.).