Załącznik IV

Tekst z obrazka

OKŁADKA

UNIA EUROPEJSKA

[PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE]

PASZPORT ZWIERZĘCIA: PTAKI I GRYZONIE

(ZWIERZĘTA CYRKOWE I TRESOWANE)

Numer

Miejsce wydania Data wydania / /

Organ wydający

Oddział w

OKŁADKA

Tekst z obrazka

1. Właściciel

1.1. Imię

1.2. Nazwisko

1.3. Adres

1.4. Kod pocztowy

1.5. Miasto

1.6. Państwo

1.7. Numer telefonu

1.8. Numer telefonu komórkowego (1)

1.9. Numer faksu (1)

1.10. E-mail (1)

(1) Nieobowiązkowe.

W przypadku zmiany właściciela należy wykreślić tę część i wypełnić stosowne uzupełnienie

2. Opis i oznaczenie zwierzęcia

2.1. Gatunek

2.2. Rasa

2.3. Numer oznaczenia indywidualnego (jeśli stosowne)

3. Uwagi

Przed wprowadzeniem nowych danych do paszportu należy sprawdzić numer oznaczenia.

Tekst z obrazka

4. Historia szczepień

4.1. Data

4.2. Rodzaj szczepienia

4.3. Pieczęć i podpis

(*) W przypadku gołębi:

coroczne szczepienie przeciw rzekomemu pomorowi drobiu (choroba Newcastle).

5. Badania (*)

5.1. Data

5.2. Badanie

5.3. Wynik

5.4. Pieczęć i podpis (urzędowy lekarz weterynarii)

Tekst z obrazka

UZUPEŁNIENIE 1

Data

Pieczęć i podpis urzędowego lekarza weterynarii

1. Właściciel (wypełnić jedynie w przypadku zmiany właściciela)

1.1. Imię

1.2. Nazwisko

1.3. Adres

1.4. Kod pocztowy

1.5. Miasto

1.6. Państwo

1.7. Numer telefonu

1.8. Numer telefonu komórkowego (1)

1.9. Numer faksu (1)

1.10. E-mail (1)

(1) Nieobowiązkowe.

UZUPEŁNIENIE 2

Data

Pieczęć i podpis urzędowego lekarza weterynarii

1. Właściciel (wypełnić jedynie w przypadku zmiany właściciela)

1.1. Imię

1.2. Nazwisko

1.3. Adres

1.4. Kod pocztowy

1.5. Miasto

1.6. Państwo

1.7. Numer telefonu

1.8. Numer telefonu komórkowego (1)

1.9. Numer faksu (1)

1.10. E-mail (1)

(1) Nieobowiązkowe.

Kolejność nagłówków, numeracja stron i języki:

1) Kolejność nagłówków (oraz ich numerację) należy ściśle przestrzegać, zgodnie ze wzorem paszportu.

2) Wszystkie strony paszportu należy ponumerować u dołu każdej strony. Na pierwszej stronie należy podać liczbę stron paszportu w momencie jego wydania jako: „1 z (całkowita liczba stron)”.

3) Nagłówki należy wypełniać w języku(-ach) urzędowym(-ch) wydającego Państwa Członkowskiego oraz w języku angielskim.

4) Rozmiar i kształt rubryk paszportu są przykładowe i nie mają charakteru obowiązkowego.