Załącznik

„5. Wzory dokumentów zgodności i certyfikatów zarządzania bezpieczeństwem

W przypadku gdy statki eksploatowane są wyłącznie w państwie członkowskim, państwa członkowskie korzystają z formularzy załączonych do kodeksu ISM lub z dokumentu zgodności, certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem, tymczasowego dokumentu zgodności oraz tymczasowego certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem sporządzonych według przedstawionego poniżej wzoru.

W przypadku odstępstwa przyznanego na mocy art. 7 ust. 1 i w odpowiednich przypadkach art. 7 ust. 2, wydany certyfikat różni się od certyfikatu, o którym mowa powyżej, i wyraźnie informuje o przyznaniu odstępstwa zgodnie z art. 7 ust. 1 i w odpowiednich przypadkach art. 7 ust. 2 niniejszego rozporządzenia oraz zawiera obowiązujące ograniczenia operacyjne.

DOKUMENT ZGODNOŚCI

(Pieczęć urzędowa)/(Państwo)

Certyfikat nr

Wydany na mocy przepisów [MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU z 1974 r., z późniejszymi zmianami, oraz] (*1) rozporządzenia (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty kodeksu ISM

Z upoważnienia rządu …

(nazwa państwa)

przez …

(uprawniona osoba lub organizacja)

Nazwa i adres armatora

…

(zob. ust. 1.1.2 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006)

NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE system zarządzania bezpieczeństwem armatora został poddany audytowi i jest on zgodny z wymogami Międzynarodowego kodeksu zarządzania bezpieczną eksploatacją statków i zapobiegania zanieczyszczaniu (kodeksu ISM) dla wymienionych poniżej typów statków (niepotrzebne skreślić):

Statek pasażerski

Pasażerska jednostka szybka

Towarowa jednostka szybka

Masowiec

Zbiornikowiec olejowy

Chemikaliowiec

Gazowiec

Ruchoma platforma wiertnicza

Inny statek towarowy

Prom pasażerski typu ro-ro

Niniejszy dokument zgodności zachowuje ważność do …, z zastrzeżeniem okresowych weryfikacji.

Data dokonania weryfikacji, na podstawie której wydano niniejszy certyfikat …

(dd/mm/rrrr)

Wydano w …

(miejsce wydania dokumentu)

Data wydania:…

…

(Podpis osoby uprawnionej wydającej dokument

(Pieczęć lub stempel organu wydającego)

Certyfikat nr

POTWIERDZENIE ROCZNE

NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE w wyniku okresowej weryfikacji przeprowadzonej zgodnie z [prawidłem IX/6.1 Konwencji i ust. 13.4 kodeksu ISM oraz] (*2) art. 6 rozporządzenia (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty kodeksu ISM stwierdzono, iż system zarządzania bezpieczeństwem spełnia wymogi kodeksu ISM.

I. POTWIERDZENIE ROCZNE

Podpis …

(Podpis osoby uprawnionej)

Miejsce: …

Data: …

II. POTWIERDZENIE ROCZNE

Podpis …

(Podpis osoby uprawnionej)

Miejsce: …

Data: …

III. POTWIERDZENIE ROCZNE

Podpis …

(Podpis osoby uprawnionej)

Miejsce: …

Data: …

IV. POTWIERDZENIE ROCZNE

Podpis …

(Podpis osoby uprawnionej)

Miejsce: …

Data: …

CERTYFIKAT ZARZĄDZANIA BEZPIECZEŃSTWEM

(Pieczęć urzędowa)/(Państwo)

Certyfikat nr

Wydany na mocy przepisów [MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU z 1974 r., z późniejszymi zmianami,] oraz (*3) rozporządzenia (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty kodeksu ISM

Z upoważnienia rządu …

(nazwa państwa)

przez …

(uprawniona osoba lub organizacja)

Nazwa statku: …

Numer lub litery identyfikacyjne: …

Port macierzysty: …

Typ statku (*4): …

Tonaż brutto: …

Numer IMO: …

Nazwa i adres armatora: …

(zob. ust. 1.1.2 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006)

NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE że po przeprowadzeniu weryfikacji, czy przedstawiony przez armatora dokument zgodności obejmuje ten typ statku, system zarządzania bezpieczeństwem armatora poddano audytowi, w następstwie którego stwierdzono, że jest on zgodny z wymogami Międzynarodowego kodeksu zarządzania bezpieczną eksploatacją statków i zapobiegania zanieczyszczaniu (kodeksu ISM).

Niniejszy certyfikat zarządzania bezpieczeństwem zachowuje ważność do …, z zastrzeżeniem przeprowadzania okresowych weryfikacji oraz zachowania ważności dokumentu zgodności.

Data dokonania weryfikacji, na podstawie której wydano niniejszy certyfikat …

(dd/mm/rrrr)

Wydano w …

(miejsce wydania dokumentu)

Data wydania …

…

(Podpis osoby uprawnionej wydającej certyfikat)

(Pieczęć lub stempel organu wydającego)

Certyfikat nr

POTWIERDZENIE POŚREDNIE ORAZ DODATKOWE POTWIERDZENIE (JEŻELI JEST WYMAGANE)

NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE w wyniku okresowej weryfikacji przeprowadzonej zgodnie z [prawidłem IX/6.1 Konwencji i ust. 13.8 kodeksu ISM oraz] (*5) art. 6 rozporządzenia (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty kodeksu ISM stwierdzono, iż system zarządzania bezpieczeństwem spełnia wymogi kodeksu ISM.

POTWIERDZENIE POŚREDNIE (do realizacji pomiędzy drugą i trzecią datą rocznicową)

Podpis …

(Podpis osoby uprawnionej)

Miejsce: …

Data: …

DODATKOWE POTWIERDZENIE (*6)

Podpis …

(Podpis osoby uprawnionej)

Miejsce: …

Data: …

DODATKOWE POTWIERDZENIE (*6)

Podpis …

(Podpis osoby uprawnionej)

Miejsce: …

Data: …

DODATKOWE POTWIERDZENIE (*6)

Podpis …

(Podpis osoby uprawnionej)

Miejsce: …

Data: …

TYMCZASOWY DOKUMENT ZGODNOŚCI

(Pieczęć urzędowa)/(Państwo)

Certyfikat nr

Wydany na mocy przepisów [MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU z 1974 r., z późniejszymi zmianami, oraz] (*7) rozporządzenia (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty kodeksu ISM

Z upoważnienia rządu …

(nazwa państwa)

przez …

(uprawniona osoba lub organizacja)

Nazwa i adres armatora

…

(zob. ust. 1.1.2 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006)

NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE system zarządzania bezpieczeństwem armatora został uznany za zgodny z celami określonymi w ust. 1.2.3 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006 dla wymienionych poniżej typów statków (niepotrzebne skreślić):

Statek pasażerski

Pasażerska jednostka szybka

Towarowa jednostka szybka

Masowiec

Zbiornikowiec olejowy

Chemikaliowiec

Gazowiec

Ruchoma platforma wiertnicza

Inny statek towarowy

Prom pasażerski typu ro-ro

Niniejszy tymczasowy dokument zgodności zachowuje ważność do …

Wydano w: …

(miejsce wydania dokumentu)

Data wydania: …

(Podpis osoby uprawnionej wydającej dokument

(Pieczęć lub stempel organu wydającego)

TYMCZASOWY CERTYFIKAT ZARZĄDZANIA BEZPIECZEŃSTWEM

(Pieczęć urzędowa)/(Państwo)

Certyfikat nr

Wydany na mocy przepisów [MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU z 1974 r., z późniejszymi zmianami, oraz] (*8) rozporządzenia (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty kodeksu ISM

Z upoważnienia rządu …

(nazwa państwa)

przez …

(uprawniona osoba lub organizacja)

Nazwa statku: …

Numer lub litery identyfikacyjne: …

Port macierzysty: …

Typ statku (*9): …

Tonaż brutto: …

Numer IMO: …

Nazwa i adres armatora: …

(zob. ust. 1.1.2 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006)

NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE wymogi ust. 14.4 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006 zostały spełnione, a dokument zgodności/tymczasowy dokument zgodności (*10) armatora obejmuje ten typ statku.

Niniejszy tymczasowy certyfikat zarządzania bezpieczeństwem zachowuje ważność do … z zastrzeżeniem zachowania ważności dokumentu zgodności/tymczasowego dokumentu zgodności (*10).

Wydano w: …

(miejsce wydania dokumentu)

Data wydania: …

(Podpis osoby uprawnionej wydającej certyfikat)

(Pieczęć lub stempel organu wydającego)

Certyfikat nr

Ważność niniejszego tymczasowego certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem przedłuża się do:

Data prolongaty: …

(Podpis osoby uprawnionej przedłużającej ważność dokumentu)

(Pieczęć lub stempel organu wydającego)

(*1) Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego.

(*2) Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego.

(*3) Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego.

(*4) Należy wpisać jeden z następujących typów statków: statek pasażerski, pasażerska jednostka szybka, towarowa jednostka szybka, masowiec, zbiornikowiec olejowy, chemikaliowiec, gazowiec, ruchoma platforma wiertnicza, inny statek towarowy, prom pasażerski typu ro-ro.

(*5) Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego.

(*6) W stosownych przypadkach. Odniesienie do ust. 13.8 Kodeksu ISM oraz ust. 3.4.1 Wytycznych dotyczących wdrażania przez administracje Międzynarodowego kodeksu zarządzania bezpieczeństwem (Kodeksu ISM) (rezolucja A.913(22)).

(*7) Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego.

(*8) Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego.

(*9) Należy wpisać jeden z następujących typów statków: statek pasażerski, pasażerska jednostka szybka, towarowa jednostka szybka, masowiec, zbiornikowiec olejowy, chemikaliowiec, gazowiec, ruchoma platforma wiertnicza, inny statek towarowy, prom pasażerski typu ro-ro.

(*10) Niepotrzebne skreślić.”