Załącznik I

Wniosek należy przesłać zgodnie z procedurą dotyczącą informacji niejawnych ustanowioną na mocy reguł określonych przez instytucję. Wniosek należy przesłać w zamkniętej kopercie.

European Commission

Directorate-General Budget

Accounting Officer of the Commission

BRE2 13/505

B-1049 BRUXELLES

Tekst z obrazka

1/2

- RESTREINT UE -

(miejscowość, data)

Wniosek o rejestrację, usunięcie lub zmianę danych dotyczących osoby trzeciej w bazie danych o wykluczeniach

Instytucja występująca z wnioskiem: …

Nazwisko i imię osoby odpowiedzialnej za punkt kontaktowy: …

Wnoszę o

rejestrację ostrzeżenia o wykluczeniu

usunięcie ostrzeżenia (1), o którego zamieszczenie wystąpiono w notatce … z dnia …

zmianę ostrzeżenia (w tym odnowienie rejestracji tymczasowej) (2), o którego wprowadzenie wystąpiono w notatce… z dnia …

dotyczącego następującego podmiotu w bazie danych o wykluczeniach:

Nazwa podmiotu (a w przypadku osoby fizycznej nazwisko i imię): …

Forma prawna: …

Nazwisko i imię osoby upoważnionej (nazwiska i imiona osób upoważnionych) do reprezentowania podmiotu: …

Adres (w przypadku osoby prawnej adres siedziby): ulica/nr/kod pocztowy/miejscowość/kraj …

***

1) Na potrzeby rejestracji podmiotu w aktach Komisji dotyczących osób prawnych załączam najnowszy dokument potwierdzający osobowość prawną podmiotu:

wypis z rejestru handlowego lub jego odpowiednik;

kopia zaświadczenia o wpisie do rejestru VAT;

kopia umowy spółki, wypis z dziennika urzędowego lub dokument równoważny;

kopia dokumentu tożsamości lub paszportu (w przypadku osób fizycznych):

Inne (podać szczegóły): …

(1) W tym przypadku nie wypełniać pkt 1–5.

(2) Należy wypełnić wszystkie punkty, a nie tylko te, których dotyczy wniosek o zmianę.

Tekst z obrazka

2/2

2) Proszę wskazać właściwą przyczynę wykluczenia na mocy rozporządzenia finansowego (RF):

Artykuł 93 ust. 1 lit. a) RF (kod wewnętrzny NW5a2a)

Artykuł 93 ust. 1 lit. b) RF (kod wewnętrzny NW5a2b)

Artykuł 93 ust. 1 lit. c) RF (kod wewnętrzny NW5a30)

Artykuł 93 ust. 1 lit. d) RF (kod wewnętrzny NW5a2d)

Artykuł 93 ust. 1 lit. e) RF (kod wewnętrzny NW5a2e) (poniżej proszę wskazać rodzaj przestępstwa stwierdzonego wyrokiem)

° Nadużycie finansowe

° Korupcja

° Udział w organizacji przestępczej

° Pranie pieniędzy

Proszę podać nazwę sądu, który wydał wyrok prawomocny:

Data wydania wyroku prawomocnego: DD/MM/RRRR: …/…/…

W stosownych przypadkach proszę podać okres obowiązywania wykluczenia z udziału w procedurach udzielania zamówień: Wykluczenie do DD/MM/RRRR: …/…/…

Artykuł 93 ust. 1 lit. f) RF (= Artykuł 96 ust. 1 RF) (kod wewnętrzny NW5a40)

Artykuł 94 RF (kod wewnętrzny NW1d)

3) Krótki opis sytuacji skutkującej wykluczeniem (1):

4) Okres rejestracji:

Rejestracja do DD/MM/RRRR (2): …

Automatyczne usunięcie rejestracji dokonanej na mocy rozporządzenia (EC, Euratom) nr …/… w centralnej bazie danych o wykluczeniach (3).

Rejestracja tymczasowa do DD/MM/RRRR (maksymalnie trzy miesiące): …

***

Poświadczam, że przekazane informacje zostały zebrane i przekazane zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady dotyczącym ochrony danych osobowych.

(Podpis osoby odpowiedzialnej za punkt kontaktowy instytucji występującej z wnioskiem o wprowadzenie/usunięcie/zmianę ostrzeżenia)

(1) Proszę wypełnić w jednym z języków roboczych Komisji.

(2) Decyzję o długości okresu wykluczenia na mocy art. 93 ust. 1 lit. b), c), e) lub f) rozporządzenia finansowego podejmuje instytucja.

(3) Odnosi się wyłącznie do wykluczeń na mocy art. 93 ust. 1 lit. a) i d) oraz art. 94 rozporządzenia finansowego.