Załącznik II

Tekst z obrazka

1/3

Punkt łącznikowy: …

E-mail: …

Faks:…

Adres: …

NOTATKA DO PANI/PANA …

Księgowy Komisji Europejskiej …

Dotyczy: informacji przekazywanych przez instytucje lub organy wykonawcze na mocy art. 95 rozporządzenia finansowego

W załączeniu przekazuję informacje o osobie trzeciej, znajdującej się w jednej z sytuacji wymienionych w art. 93 ust. 1 lit. e) rozporządzenia finansowego, której postępowanie szkodzi interesom finansowym Wspólnot.

W załączeniu przekazuję informacje o osobie trzeciej, w sprawie której informacje już zostały przekazane, ale konieczne jest wprowadzenie w nich zmian. Niniejsza notatka zastępuje informacje przekazane pierwotnie w dniu … (wpisać datę i numer referencyjny notatki pierwotnej).

Informacja przekazana w dniu … (wpisać datę i numer referencyjny notatki pierwotnej) zostaje wycofana.

Data, podpis:

W załączeniu: Informacje o osobie trzeciej przekazywane na mocy art. 95 ust. 2 rozporządzenia finansowego.

Tekst z obrazka

2/3

- RESTREINT UE -

(miejscowość, data)

Informacje o osobie trzeciej przekazywane na mocy art. 95 ust. 2 rozporządzenia finansowego

Nazwa i adres instytucji wykonawczej lub organu wykonawczego:

Odpowiednia dyrekcja generalna Komisji: (proszę wybrać jedną z następujących dyrekcji generalnych)

Polityka Regionalna

Rolnictwo i Rozwój Obszarów Wiejskich

Gospodarka Morska i Rybołówstwo

Zatrudnienie, Sprawy Społeczne i Równość Szans

Sprawiedliwość, Wolność i Bezpieczeństwo

Edukacja i Kultura

EuropeAid

Rozszerzenie

Stosunki Zewnętrzne

Inne

Nieznana: (proszę wyjaśnić, dlaczego żadna dyrekcja generalna nie jest bezpośrednio właściwa)

Przekazuję informacje o osobie trzeciej na mocy art. 95 ust. 2 rozporządzenia finansowego (1)

Wycofuję informacje o osobie trzeciej (2) przekazane w dniu

***

1) Informacja o podmiocie skazanym prawomocnym wyrokiem w sprawie o nadużycie finansowe, korupcję, udział w organizacji przestępczej lub jakiegokolwiek inne działanie niezgodne z prawem, szkodzące finansowym interesom Wspólnot (art. 93 ust. 1 lit. e) rozporządzenia finansowego):

Nazwa podmiotu (a w przypadku osoby fizycznej nazwisko i imię):

Forma prawna: …

Nazwisko i imię osoby upoważnionej (nazwiska i imiona osób upoważnionych) do reprezentowania podmiotu: …

Adres (w przypadku osoby prawnej adres siedziby): ulica/nr/kod pocztowy/miejscowość/kraj

(1) Adres (w przypadku osoby prawnej adres siedziby): ulica/nr/kod pocztowy/miejscowość/kraj

(2) W tym przypadku proszę wypełnić tylko punkt 1; nie ma potrzeby załączania żadnych dokumentów.

Tekst z obrazka

3/3

2) Rodzaj przestępstwa stwierdzonego wyrokiem:

nadużycie finansowe (określone w art. 1 Konwencji o ochronie interesów finansowych Wspólnot Europejskich ustalonej aktem Rady z dnia 26 lipca 1995 r. (Dz.U. C 316, z 27.11.1995, s. 48));

korupcja (określone w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej, ustanowionej aktem Rady z dnia 26 maja 1997 r. (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1));

udział w organizacji przestępczej (w myśl definicji w art. 2 ust. 1 wspólnego działania 98/733/WSiSW przyjętego przez Radę (Dz.U. L 351 z 29.12.1998, s. 1);

pranie pieniędzy (w myśl definicji w art. 1 dyrektywy Rady 91/308/EWG (Dz.U. L 166 z 28.6.1991, s. 77)).

3) Nazwa sądu, który wydał wyrok prawomocny:

4) Data wydania wyroku prawomocnego: DD/MM/RRRR: …/…/…

5) W stosownych przypadkach podać okres obowiązywania wykluczenia z udziału w procedurach udzielania zamówień:

Wykluczenie do DD/MM/RRRR: …/…/…

***

Poświadczam, że przekazane informacje zostały zebrane i przekazane zgodnie z zasadami określonymi w dyrektywie 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady dotyczącej ochrony danych osobowych.

W imieniu … (nazwa instytucji wykonawczej lub organu wykonawczego)

(Podpis osoby odpowiedzialnej w instytucji wykonawczej lub organie wykonawczym, od którego pochodzi informacja)

W załączeniu: Kopia wyroku prawomocnego.