Rozporządzenie Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych
Załącznik II
W mocyWYCIĄG Z ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH OBJĘTEGO(-EJ) POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA I STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI
(art. 28 i art. 75 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (
8
))
UWAGA
Wydawane przez sąd pochodzenia
Wydawane jeśli orzeczenie lub ugoda sądowa są wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia
Proszę wskazać informacje wskazane w orzeczeniu lub ugodzie sądowej lub które podano do wiadomości sądu pochodzenia
1. RODZAJ DOKUMENTU
orzeczenie
ugoda sądowa
Data i numer referencyjny: …
2. SĄD POCHODZENIA
2.1.
Nazwa: …
2.2.
Adres:
2.2.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
2.2.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
2.2.3.
Państwo członkowskie
Belgia Bułgaria Republika Czeska Dania Niemcy Estonia Irlandia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja Zjednoczone Królestwo
2.3.
Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …
3. POWÓD (POWODOWIE) (
9
) (
10
)
3.1.
Osoba A
3.1.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
3.1.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.1.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.1.4.
Adres:
3.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.1.4.3.
Państwo: …
3.1.5.
Osoba ta
3.1.5.1. uzyskała pomoc prawną
tak
nie
3.1.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
3.1.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (
11
):
tak
nie
3.2.
Osoba B
3.2.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
3.2.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.2.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.2.4.
Adres:
3.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.2.4.3.
Państwo: …
3.2.5.
Osoba ta
3.2.5.1. uzyskała pomoc prawną
tak
nie
3.2.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
3.2.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (
12
):
tak
nie
3.3.
Osoba C
3.3.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
3.3.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.3.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.3.4.
Adres:
3.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.3.4.3.
Państwo: …
3.3.5.
Osoba ta
3.3.5.1. uzyskała pomoc prawną
tak
nie
3.3.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
3.3.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (
13
):
tak
nie
4. POZWANY (POZWANI) (
14
) (
15
)
4.1.
Osoba A
4.1.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
4.1.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.1.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.1.4.
Adres:
4.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.1.4.3.
Państwo: …
4.1.5.
Osoba ta
4.1.5.1. uzyskała pomoc prawną
tak
nie
4.1.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
4.1.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (
16
):
tak
nie
4.2.
Osoba B
4.2.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
4.2.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.2.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.2.4.
Adres:
4.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.2.4.3.
Państwo: …
4.2.5.
Osoba ta
4.2.5.1. uzyskała pomoc prawną
tak
nie
4.2.5.2. została zwolnienia z kosztów i wydatków:
tak
nie
4.2.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (
17
):
tak
nie
4.3.
Osoba C
4.3.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
4.3.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.3.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.3.4.
Adres:
4.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.3.4.3.
Państwo: …
4.3.5.
Osoba ta
4.3.5.1. uzyskała pomoc prawna
tak
nie
4.3.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
4.3.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (
18
):
tak
nie
5. TREŚĆ ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ
5.1.
Waluta:
euro (EUR) lew (BGN) korona czeska (CZK) korona duńska (DKK) funt szterling (GBP) kuna (HRK forint (HUF) złoty (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (proszę wskazać kod ISO): …
5.2.
Alimenty (
19
)
5.2.1.
Alimenty A:
5.2.1.1.
Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, na rzecz której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.1.2.
Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.1.3.
Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.1.4.
Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:
…
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.5.
Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.1.6.
Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.7.
Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.1.8.
Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2.
Alimenty B:
5.2.2.1.
Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.2.2.
Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.2.3.
Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.2.4.
Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.5.
Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.2.6.
Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.7.
Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2.8.
Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3.
Alimenty C:
5.2.3.1.
Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.3.2.
Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.3.3.
Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.3.4.
Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.5.
Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.3.6.
Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.7.
Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3.8.
Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.3.
Koszty i wydatki
W orzeczeniu/ugodzie sądowej przewidziano, że
… (nazwisko i imię (imiona))
zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona))
W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …
Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)
Podpis lub pieczęć sądu pochodzenia:
…
Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.